Варфарин и НОАК при фибрилляции предсердий. Приверженность к терапии
Как показало новое когортное исследование, в реальной практике рекомендации по приему антикоагулянтов соблюдают лишь менее половины пациентов с фибрилляцией предсердий, даже если им был назначен один из новых оральных антикоагулянтов (НОАК), которые существенно удобнее в применении, чем антагонисты витамина К типа варфарина.
Конечно, приверженность к приему НОАК была несколько выше, чем у варфарина, но показатели все же далеки от желаемых. Эти данные, полученные исследовательской группой из Клиники Мейо, были опубликованы в выпуске журнала Journal of the American Heart Association.
Авторы использовали крупную базу данных медицинского страхования в США, в которой было идентифицировано 64 661 пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП), которые начали лечение варфарином или одним из трех зарегистрированных в стране НОАК в период с ноября 2010 по декабрь 2014г. Почти у 90% пациентов оценка по шкале CHA2DS2-VASc составляла 2 балла и выше.
Что удобнее, варфарин или НОАК*?
Варфарин |
НОАК | |
|
Частота приема |
Один раз в день |
Один или два раза в день |
|
Требуются ли регулярные анализы крови? |
Да, нужен контроль МНО |
Нет |
|
Смогу ли я принимать одну и ту же дозу каждый день? |
Да, но может потребоваться коррекция дозы |
Да |
|
Если у меня кровотечение, есть ли противоядие, чтобы его остановить? |
да, но не в РФ** |
Да, но не в РФ. Для Прадаксы в РФ зарегистрирован антидот Праксбайнд |
|
Сколько других лекарств влияют на эффект? |
Много |
Несколько |
|
Нужно ли обращать внимание на питание? |
Да, это очень важно, подробнее об особенностях питания здесь. |
Следует избегать грейпфрута и грейпфрутового сока. |
Дополнительная информация, облегчающая выбор варфарина или НОАК для пациентов в статье "ВАРФАРИН ИЛИ НОАК?"
К СВЕДЕНИЮ: Как показало проведенное в Швеции крупное регистровое исследование, у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) и хорошим контролем антикоагулянтной терапии варфарином в течение 9 лет наблюдения отмечалась низкая частота внутричерепных кровоизлияний и других осложнений антикоагуляции, а также низкая общая смертность. Подробнее: ВАРФАРИН И КОНТРОЛЬ МНО. НЕДОСТАТОК ИЛИ ПРЕИМУЩЕСТВО
В качестве антикоагулянта был выбран варфарин в 59% случаев, апиксабан (Эликвис, производитель Bristol-Myers Squibb/Pfizer) – у 6% пациентов, дабигатран (Прадакса, производитель Boehringer Ingelheim) – у примерно 16%, а ривароксабан (Ксарелто, производитель Bayer/Johnson & Johnson) – еще в 19% случаев. Конечные точки включали первый случай госпитализации по поводу или ишемического инсульта/системной эмболии, или больших кровотечений (внутричерепных, желудочно-кишечных, прочих локализаций). Медиана длительности наблюдения составила 1,1 года.
В течение этого времени среди принимавших НОАК пациентов соблюдали рекомендации по приему препарата в течение 80% времени и более лишь 47,5%. Это было немного (хотя достоверно) выше, чем приверженность к приему варфарина: среди принимавших этот антагонист витамина К участников терапевтическая антикоагуляция в течение 80% дней и более отмечалась лишь у 40,2% пациентов (P<0,001).
После учета потенциальных искажающих факторов прогнозируемая вероятность приверженности пациентов зависела от назначенного антикоагулянта, а также от расчетного риска инсульта, при этом лица с наиболее высоким риском немного более последовательно соблюдали рекомендации по сравнению с категорией наиболее низкого риска.
Приверженность приему различных антикоагулянтов в многомерном анализе
|
Оценка по CHA2DS2-VASc |
Апиксабан (%) |
Дабигатран (%) |
Ривароксабан (%) |
Варфарин (%) |
P (все НОАК вместе против варфарина) |
|
0 или 1 |
40,6 |
28,6 |
30,8 |
25,2 |
<0,001 |
|
2 или 3 |
51,9 |
46,9 |
48,8 |
37,3 |
<0,001 |
|
≥4 |
54,1 |
48,7 |
50,1 |
42,0 |
<0,001 |
В течение периода наблюдения 1150 пациентов были госпитализированы по поводу инсультов или системных эмболий. Частота развития этих осложнений была минимальной – 0,33 на 100 человеко-лет – у лиц с оценкой по CHA2DS2-VASc 0-1 балл, и максимальной – 1,82 на 100 человеко-лет – у пациентов с 4 и более баллами по CHA2DS2-VASc. У категории риска 0-1 балл по CHA2DS2-VASc не было обнаружено влияния низкой приверженности к приему антикоагулянтов на риск инсульта.
К СВЕДЕНИЮ: Несмотря на распространенную точку зрения о том, что пациенты считают объективные сложности, которые сопряжены с антикоагулятной терапией антагонистами витамина К (АВК), обременительными, новое исследование показало, что получающие АВК пациенты с фибрилляцией предсердий (ФП) имеют примерно такое же качество жизни, как и в общей популяции. Подробнее: ВАРФАРИН. ВЛИЯНИЕ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ
Напротив, среди пациентов, которые набрали 2-3 балла по CHA2DS2-VASc, риск инсульта у тех, кто не принимал препарат в течение 6 месяцев и более, был в 2,7 раз выше, чем у пропустивших менее недели приема. Аналогичным образом, при оценке 4 и более балла по CHA2DS2-VASc несоблюдение рекомендаций в течение полугода и более приводило к повышению этого риска в 3,6 раза по сравнению с пропуском менее чем 1 недели.
С другой стороны, несоблюдение рекомендаций касательно приема антикоагулянтов было связано с более низким риском кровотечений. У тех, кто не принимал препарат в течение 6 месяцев и более, риск кровотечений был на 54% ниже в группе наименьшего риска инсульта (оценка 0–1 балла); на 32% ниже в группе промежуточного риска (оценка 2–3 балла) и на 21% ниже в группе наиболее высокого риска (CHA2DS2 -VASc ≥4 баллов).
Более того, в группе наименьшего риска инсульта риск развития внутричерепного кровоизлияния оказался на 77% ниже у тех, кто не принимал никаких антикоагулянтов в течение 3 месяцев и более, по сравнению с теми пациентами, кто пропустил менее1 недели. Напротив, у пациентов с оценкой по CHA2DS2 –VASc 2 балла и выше не отмечалось значимых ассоциаций между несоблюдением рекомендаций и риском внутричерепных геморрагий.
Подводя итоги, у пациентов с ≥2 баллами по CHA2DS2-VASc лучший уровень приверженности ассоциировался с более низким риском инсульта и относительно небольшим увеличением риска кровотечений, в том числе, отсутствием достоверного повышения риска внутричерепных кровоизлияний.
Напротив, при оценке риска 0-1 балл по CHA2DS2-VASc более высокая приверженность не влияла на риск инсульта, но зато достоверно увеличивала риск кровотечений. В этой работе наиболее значимой причиной несоблюдения рекомендаций оказался не случайный пропуск приема отдельных доз, а неспособность вовремя получить нужный рецепт, что приводило к отменам или долгим перерывам в лечении.
.
