Безопасность противоревматических препаратов при беременности: позиция EULAR
Целевая группа EULAR расширяет перечень безопасных при беременности препаратов
Новые рекомендации Европейского альянса ассоциаций ревматологов (EULAR) подтверждают безопасность всех ингибиторов фактора некроза опухоли (ФНО) во время беременности. Кроме того, биологические базисные противоревматические препараты (бБПВП, bDMARD) можно продолжать принимать в период грудного вскармливания, а женщинам не рекомендуется отказываться от лактации при использовании совместимых лекарств.
Обновленные рекомендации по применению противоревматических препаратов при зачатии, беременности и лактации отражают новые данные и достижения в лечении, появившиеся с момента публикации предыдущей версии в 2016 году. Работа была проведена международной целевой группой под руководством доктора Фрауке Фёргер из Университетской больницы Берна и Кантональной больницы HOCH Санкт-Галлена (Швейцария).
Современные подходы к лечению ревматических заболеваний основаны на стратегии «лечения до достижения цели», что позволяет минимизировать негативное влияние активного заболевания на фертильность и исходы беременности. Кроме того, появились новые данные о безопасности противоревматических препаратов в контексте беременности, лактации и репродуктивного здоровья мужчин.
Пересмотренные рекомендации были опубликованы в Annals of the Rheumatic Diseases 26 апреля 2025 года.
Ревматические заболевания и беременность: ключевые принципы
- Контроль заболевания до и во время беременности
- Поддержание ремиссии или низкой активности болезни до зачатия и во время беременности снижает риск осложнений для матери и плода.
- Индивидуальный подход к терапии
- Выбор препаратов должен учитывать баланс между эффективностью для матери и потенциальным риском для плода.
- Совместное принятие решений
- Пациенты должны активно участвовать в выборе терапии, особенно при планировании беременности.
- Безопасность препаратов при лактации
- Многие антиревматические препараты совместимы с грудным вскармливанием; решение о продолжении терапии должно основываться на пользе для матери и безопасности для ребенка.
- Учет влияния терапии на мужскую фертильность
- Некоторые препараты могут влиять на репродуктивную функцию мужчин, поэтому необходимо обсуждать возможные риски и альтернативы.
Применение противоревматических препаратов во время беременности
Согласно рекомендациям, следующие традиционные синтетические базисные противовоспалительные препараты (тсБПВП) остаются совместимыми с беременностью:
- азатиоприн,
- гидроксихлорохин,
- сульфасалазин,
- такролимус,
- колхицин,
- циклоспорин.
При этом метотрексат, микофенолат и циклофосфамид обладают тератогенным действием и должны быть отменены до зачатия.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) допустимы для контроля активности заболевания, но их следует применять с осторожностью и отменять после 28-й недели беременности. Предпочтение отдается НПВП с коротким периодом полувыведения (например, ибупрофену). При трудностях с зачатием рекомендуется рассмотреть отмену НПВП.
Дозу кортикостероидов, по возможности, следует снизить до ≤5 мг/сут или полностью отменить из-за риска токсичности при длительном применении. В тяжелых случаях допустимы пульс-терапия метилпреднизолоном, внутривенный иммуноглобулин или силденафил.
Все ингибиторы ФНО и большинство биологических препаратов (абатацепт, ритуксимаб, тоцилизумаб и др.) могут применяться при необходимости. Однако апремиласт, барицитиниб, тофацитиниб и другие новые препараты следует избегать из-за недостатка данных по безопасности.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) допустимы для контроля активности заболевания, но их следует применять с осторожностью и отменять после 28-й недели беременности. Предпочтение отдается НПВП с коротким периодом полувыведения (например, ибупрофену). При трудностях с зачатием рекомендуется рассмотреть отмену НПВП.
Дозу кортикостероидов, по возможности, следует снизить до ≤5 мг/сут или полностью отменить из-за риска токсичности при длительном применении. В тяжелых случаях допустимы пульс-терапия метилпреднизолоном, внутривенный иммуноглобулин или силденафил.
Все ингибиторы ФНО и большинство биологических препаратов (абатацепт, ритуксимаб, тоцилизумаб и др.) могут применяться при необходимости. Однако апремиласт, барицитиниб, тофацитиниб и другие новые препараты следует избегать из-за недостатка данных по безопасности.
Грудное вскармливание и вакцинация
Большинство тсБПВП и бБПВП, совместимых с беременностью, можно продолжать при лактации, включая целекоксиб, НПВП и низкие дозы преднизолона. Метотрексат (≤25 мг/нед) и бозентан допустимы при отсутствии альтернатив.
Рекомендации по вакцинации младенцев:
- Неживые вакцины вводятся по стандартному графику.
- Ротавирусная вакцина допустима после пренатального воздействия ингибиторов ФНО.
- БЦЖ и другие живые вакцины откладываются на 6 месяцев при воздействии ингибиторов ФНО во второй половине беременности.
Терапия у мужчин
Циклофосфамид может вызывать необратимое бесплодие, поэтому его следует отменить за 3 месяца до зачатия. Из-за недостатка данных также рекомендуется переход на альтернативные препараты при приеме апремиласта, барицитиниба, тофацитиниба и др.
Сульфасалазин не оказывает значимого влияния на потомство, но может временно снижать фертильность у мужчин. При задержке зачатия рекомендуется анализ спермы и рассмотрение отмены препарата.
