Скрининговый гинекологический осмотр. USPSTF о доказательной базе

В проекте новых рекомендаций Рабочей группы по профилактике США (USPSTF) говорится о том, что на данный момент не существует достаточной доказательной базы для оценки соотношения плюсов и минусов проведения гинекологического осмотра для диагностики гинекологических заболеваний у не имеющих клинических симптомов небеременных женщин в возрасте 18 лет и старше.  Рабочая группа впервые провела анализ доступной информации по этой практике и выпустила заявление с проектом рекомендаций и обзор доступной литературы 28 июня 2016г.; оба документа были размещены на интернет-сайте Рабочей группы. Доказательной базе для «Скрининга гинекологической патологии с помощью гинекологического осмотра» в этом проекте присвоена категория "I" (недостаточно данных для того, чтобы дать рекомендацию использовать или не использовать этот вид скрининга). В соответствии с принципами работы USPSTF, публичное обсуждение проекта продолжится до 25 июля.

Как сказано в заявлении USPSTF, по данным на 2010г. в Соединенных штатах было проведено более 60 миллионов гинекологических осмотров, и, хотя такие осмотры часто выполнялись в рамках общего медицинского осмотра, их ценность у не имеющих симптомов женщин остается неясной. Проведя систематический обзор имеющейся информации эксперты рабочей группы не обнаружили исследований, в которых изучалась бы полезность скринингового проведения гинекологического осмотра с точки зрения общей смертности, заболеваемости определенными заболеваниями и смертности от них, а также качества жизни.

Как комментируют представители USPSTF в пресс-релизе, разумеется, женщины с гинекологическими симптомами или каким-либо опасениями в этой области должны обсудить их с лечащими врачами.  В новом документе речь идет только о том, что мы не располагаем достаточной информацией, чтобы принять решение о целесообразности проведения гинекологического осмотра не имеющих симптомов женщин для диагностики каких-либо состояний, кроме рака шейки матки, гонореи и хламидиоза. По этим трем заболеваниям Рабочая группа уже разработала ранее отдельные рекомендации, касающиеся проведения анализов, которые нередко выполняются во время гинекологического осмотра, в частности, мазка по Папаниколау, анализа на вирус папилломы человека и анализов, основанных на амплификации нуклеиновых кислот. В пресс-релизе подчеркивается, что новый документ касается исключительно использования гинекологического осмотра для скрининга прочих состояний, три перечисленных выше рекомендации остаются незыблемыми.

В разделе возможного вреда в связи со скринингом эксперты USPSTF называют недостаточную информативность в отношении большинства гинекологических заболеваний. В четырех исследованиях диагностической точности осмотра в отношении рака яичников частота ложноположительных результатов составляла от 1,2% до 8,7%, а частота ложноотрицательных результатов – от 0% до 100%. Частота хирургических вмешательств в связи с патологическими результатами гинекологического осмотра оценивается в 5-36% в течение первого года, при этом в наиболее крупном исследовании были описаны 11% частота оперативного лечения и 1% частота осложнений в течение года после обнаружения патологии при гинекологическом осмотре. Более того, низкая распространенность рака яичников в общей популяции приводит к низкой положительной предсказательной ценности: среди более чем 26 000 пациентов, которые прошли скрининг в рамках четырех исследований более 96% патологических результатов осмотра оказались ложноположительными. 

Частоты ложноположительных и ложноотрицательных результатов в отношении более широкого спектра гинекологических заболеваний описывались в очень небольшом количестве исследований, при этом ни в одном из них не оценивалась тревожность пациенток, а также остальные психологические негативные последствия скринингового проведения гинекологических осмотров. Диагностическая точность изучалась в отношении еще трех патологий: бактериального вагиноза (два исследования), трихомониаза (одно исследование) и генитального герпеса (одно исследование). Эти исследования были выполнены в популяциях с высокой распространенностью этих состояний и значительной долей женщин с клиническими симптомами, что не ограничивает возможность прийти к заключению о ценности такого скрининга. Таким образом, как пишут авторы документа, информация по обсуждаемому поводу частично отсутствует, частично имеющиеся данные очень низкого качества, в результате чего невозможно оценить соотношение плюсов и минусов данного скрининга.

Также эксперты USPSTF констатируют наличие определенных разногласий между действующими клиническими рекомендациями, которые адресованы врачам общей практики и специалистам. Так, руководства Американской коллегии врачей и Американской академии семейных врачей не рекомендуют скрининговое проведение гинекологического осмотра у не имеющих клинических симптомов и небеременных взрослых женщин, а Американская коллегия акушеров и гинекологов, наоборот, поддерживает ежегодное проведение гинекологического осмотра у всех женщин, начиная с 21 года.

Рабочая группа призывает к проведению дополнительных исследований, которые, возможно, позволят лучше представлять себе преимущества и недостатки выполнения гинекологических осмотров как скрининга у женщин, которые не имеют ни жалоб, ни клинических симптомов. 

Комментируя проект нового документа, президент Американской коллегии акушеров и гинекологов (ACOG) д-р Томас Гелльхауз заявил, что ACOG, как ведущая ассоциация врачей, которые занимаются оказанием медицинской помощи женщинам, продолжает настаивать на том, чтобы женщины посещали гинеколога не реже раза в год. Помимо проведения скринингов, анализов и консультирования, которые обычно планируются при ежегодном профилактическом визите, это неплохая возможность для того, чтобы пациентка и врач обсудили целесообразность осмотра в ее конкретном случае. Он добавил, что ACOG в настоящее время производит проверку проекта рекомендаций USPSTF и лежащей в их основе доказательной базы. По результатам этого анализа организация примет решение касательно того, изменит ли она свою нынешнюю рекомендацию о ежегодном гинекологическом осмотре всех пациенток в возрасте 21 год и старше, или оставит ее в силе. Со слов д-ра Гелльхауза, эксперты ACOG осознают, что данная рекомендация базируется лишь на мнении экспертов, и что гинекологический осмотр как метод скрининга обладает целым рядом недостатков.

Источник.