Экстракардиальная хирургия у кардиологического больного 2025
1. Введение
До трети всех периоперационных летальных исходов связано с сердечно-сосудистыми осложнениями. Современные руководства Европейского общества кардиологов и Европейского общества анестезиологов (ESC/ESA, 2022) и Американского колледжа кардиологии и Американской кардиологической ассоциации (ACC/AHA) акцентируют индивидуализированную стратификацию риска и обоснованную медикаментозную подготовку вместо рутинных назначений. Настоящий обзор служит практическим алгоритмом для врачей общей практики, терапевтов, кардиологов.
2. Быстрый алгоритм оценки риска
(Step-by-Step, ESC/ESA 2022)
Этапы:
- Определить срочность операции (экстренная или плановая).
- Исключить активную сердечную патологию:
- нестабильная ишемическая болезнь сердца (ИБС)
- декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность (ХСН)
- тяжёлая аритмия.
- Оценить функциональный статус:
- ≥4 METs (метаболических эквивалентов нагрузки) — например, подъём на 2 этажа без одышки.
- Рассчитать риск:
- RCRI (Revised Cardiac Risk Index — Пересмотренный индекс кардиального риска) — быстро, но ограниченно у пожилых.
- NSQIP MICA (Myocardial Infarction and Cardiac Arrest Calculator) — предпочтительно при множественной коморбидности.
- Решить, нужны ли дополнительные тесты (ЭхоКГ, стресс-тест).
- Составить медикаментозную схему и план мониторинга.
3. Основные препараты: что продолжить, что отменить
Бета-блокаторы
| Ситуация | Рекомендация | Уровень |
|---|---|---|
| Длительный приём | Продолжить | I B |
| Новое назначение | Только при ≥2 факторах риска или доказанной ИБС | IIb B |
| Нет факторов риска | Не назначать (риск инсульта и гипотензии) | III B |
| Отмена | При необходимости отмены — снижать дозу постепенно, чтобы избежать рикошетной тахикардии и ишемии | Практический стандарт |
| Препараты выбора | Бисопролол, карведилол; метопролол чаще вызывает гипотензию при индукции | — |
Ингибиторы АПФ (ангиотензинпревращающего фермента) и БРА (блокаторы рецепторов ангиотензина II)
Отменить за 24–48 часов до операции для профилактики интраоперационной гипотензии.
Статины
- Продолжить приём у всех, кто их получает.
- Оптимально для сосудистых пациентов: розувастатин 20 мг/сут (подтверждено исследованиями SATURN, STELLAR).
- Для новых пациентов: разумно назначить за 2–4 недели до крупных сосудистых операций.
4. Антитромботическая терапия: ключевые решения
НОАК (новые оральные антикоагулянты, ПОАК — прямые оральные антикоагулянты, DOACs — Direct Oral Anticoagulants)
Примеры: апиксабан, ривароксабан, дабигатран, эдоксабан.
| Ситуация | Тактика | Bridge-терапия |
|---|---|---|
| Неклапанная фибрилляция предсердий | Отмена за 48 ч (СКФ ≥60 мл/мин) | Не требуется |
| Венозная тромбоэмболия (ВТЭ) >3 мес. | Отмена за 48–72 ч | Не требуется |
| ВТЭ <3 мес. | Чаще варфарин с bridge-терапией | Требуется |
Важно:
- Дабигатран имеет антидот идаруцизумаб (при экстренных кровотечениях).
- При антифосфолипидном синдроме (АФС) с тройным позитивным профилем НОАК не применяются — только варфарин.
Варфарин
- Bridge-терапия обязательна при:
- Механических клапанах.
- Тромбозах <3 месяцев.
- АФС высокого риска.
Схема:
- Отмена варфарина за 5 дней (МНО <1.5).
- Переход на НМГ (низкомолекулярный гепарин, например эноксапарин 1 мг/кг 2 р/д) или НФГ (нефракционированный гепарин) за 24–48 часов до операции.
- Возобновление варфарина и гепарина через 24 часа после операции при отсутствии кровотечения.
5. Тайминг после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ)
| Вмешательство | Минимальный срок до экстракардиальной операции |
|---|---|
| Баллонная ангиопластика | 14 дней |
| Bare-metal стент | 30 дней |
| Стент с лекарственным покрытием (DES, drug-eluting stent) | 3–6 месяцев (ранее рекомендовалось ≥12 месяцев) |
При необходимости срочной операции — обсудить тактику двойной антитромботической терапии с кардиологом.
6. Особые клинические ситуации
- Перенесённый COVID-19: повышен риск тромбозов и миокардита до 6–12 месяцев. При одышке — рассмотреть ЭхоКГ.
- Онкопациенты (антрациклины): проверить фракцию выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) перед крупной операцией.
- Имплантированные устройства: электрокардиостимулятор (ЭКС), имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) — перепрограммировать при необходимости, согласовать с кардиологом.
- ХСН: измерить натрийуретический пептид типа В (NT-proBNP) для прогноза риска декомпенсации.
- Фибрилляция предсердий: контроль ЧСС или ритма, продумать антикоагулянтную тактику.
7. Чек-лист для быстрого контроля
| Действие | Срок до операции | Комментарий |
|---|---|---|
| Оценка Hb, ферритина, витамина B12 | 4–6 недель | Коррекция снижает риск ишемии |
| Отмена АПФ/БРА | 24–48 часов | Предотвращает вазоплегию и гипотензию |
| Отмена НОАК | 2–3 дня | Ривароксабан, апиксабан |
| Отмена варфарина, начало bridge | За 5 дней | Механический клапан, АФС |
| Контроль тропонинов | 24 часа после операции | Повышение >5 раз связано с PMI (периоперационный инфаркт миокарда) и ростом смертности |
8. Итог: три правила, которые нельзя игнорировать
- Не назначайте бета-блокаторы без строгих показаний.
- Не отменяйте статины перед операцией.
- Всегда взвешивайте риск тромбоза и кровотечения; при сомнениях — советуйтесь с кардиологом и анестезиологом.
