Реклама
Реклама
Реклама

Холестерин. Новости биобанка Великобритании

Биобанк Великобритании - это крупное проспективное исследование, которое было недавно проведено для изучения генетических факторов и факторов риска образа жизни для различных хронических заболеваний, которыми страдают люди среднего и пожилого возраста, проживающие в Великобритании. 

В период с 2006 по 2010 год > 9 миллионов человек в возрасте от 40 до 69 лет, которые были зарегистрированы в Национальной службе здравоохранения Великобритании и проживали в пределах 25 миль от одного из 22 исследовательских центров в Англии, Уэльсе и Шотландии, были приглашены для участия в исследовании биобанка Великобритании. В общей сложности 5,5% (≈500000) добровольцев согласились участвовать и были включены в исследование биобанка Великобритании после того, как они ответили на исходные опросники, выполнили физикальные обследования и предоставили исходные образцы крови и других тканей. 

За участниками проспективно наблюдали для регистрации сообщений о событиях с помощью связи с электронными историями болезни. Несмотря на популяционный характер, исследование биобанка Великобритании не является репрезентативным для всей популяции Великобритании, так как в нем приняли участие более здоровые добровольцы, которые были старше, и большинство были женского пола и европеоидной расы (95%), чаще с более высоким социально-экономическим статусом и меньшей вероятностью наличия сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) или факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (например, более низкие показатели курения, меньший индекс массы тела) по сравнению с общей популяцией людей того же возраста в Великобритании. Фактически скорректированные по возрасту показатели смертности от всех причин в течение 6-летнего периода наблюдения в исследовании биобанка Великобритании составляют примерно половину от показателей смертности в общего популяции Великобритании.

В настоящем исследовании, проведенном среди популяции исследования биобанка Великобритании, Welsh et al.  изучили взаимосвязи стандартных липидов (общий холестерин, холестерин липопротеинов низкой плотности [ЛПНП], холестерин липопротеинов высокой плотности [ЛПВП], холестерин не-ЛПВП) и сравнили их с аполипопротеином (апо) B и A в отношении частоты сердечно-сосудистых заболеваний. 

В подгруппе первичной профилактики исследования биобанка Великобритании (то есть пациенты, не сообщавшие о ранее перенесенных сердечно-сосудистых заболеваниях и не принимавшие статины), авторы обнаружили ожидаемую взаимосвязь более высокого риска атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания (АСССЗ) с более высокими исходными уровнями холестерина ЛПНП, холестерина не-ЛПВП или апо В, которые были в основном сопоставимы по величине друг с другом и были аналогичны взаимосвязям с риском АСССЗ, которые были обнаружены в предыдущих исследованиях. Кроме того, эти данные подтверждают результаты предыдущих исследований в Соединенных Штатах Америки, таких как Фремингемское исследование, Исследование женского здоровья, и результаты международного мета-анализа на уровне отдельных участников Сотрудничества по изучению новых факторов риска - все они не показали существенного улучшения прогноза риска с помощью апо В или апо А по сравнению со стандартными липидами для прогнозирования общего риска ССЗ. 

Исследование Welsh et al в этом номере журнала «Circulation» также дает некоторую важную информацию. Во-первых, надо ли врачам измерять уровень апо В, если прогноз общего риска при использовании апо В аналогичен использованию стандартных липидов, в частности общего холестерина и ЛПВП? 

Клинически полезные биомаркеры - это те, которые способны изменить тактику ведения пациентов за счет более точной классификации риска. С клинической точки зрения, врач, который принимает пациента в своем кабинете, хочет знать: «Какова вероятность того, что у моего пациента в будущем разовьется АСССЗ?» В идеале, клиницисты желают оценить вероятность развития у пациента АСССЗ в соответствии с фактическим результатом для этого пациента во время периода наблюдения. 

Чтобы оценить, являются ли два теста клинически эквивалентными, их следует изучить в подгруппе пациентов, у которых результаты теста не совпадают. Поскольку апо В и холестерин ЛПНП (или холестерин не-ЛПВП) имеют высокую корреляцию, результаты этих двух тестов у большинства людей согласуются. 

Однако, когда тесты расходятся в предоставляемой информации, как определить, какой тест является более точным? Этот анализ несоответствий соответствует точным подходам, которые оценивают результаты измерения биомаркеров для каждого пациента, а не полагаются на результаты для общей популяции, которые в основном определяются большинством людей, у которых результаты этих двух тестов согласуются, а не меньшим количеством пациентов, у которых результаты этих тестов расходятся.

В связи с этим текущее исследование биобанка Великобритании дает нам дополнительную информацию, потому что авторы также предоставляют эти результаты. Для большинства пациентов должно быть достаточно измерения уровня традиционных липидов. 

Среди подгруппы из 63520 участников в исследовании биобанка Великобритании, у которых результаты тестов расходились (абсолютная разница в процентах в отношении апо В и холестерина ЛПНП > 10%), только апо В был связан с повышенным риском ССЗ (скорректированное отношение рисков на СО, 1,23 [95% ДИ, 1,12–1,35]; P <0,001), в то время как для непосредственно измеренного холестерина ЛПНП повышения риска ССЗ не отмечалось (скорректированное отношение рисков, 1,00 [95% ДИ, 0,91–1,10]; Р = 0,97), как и для рассчитанного значения холестерина ЛПНП (скорректированное отношение рисков 1,00 [95% ДИ, 0,91 - 1,09]; P = 0,94). Аналогичным образом, среди лиц, у которых результаты тестов расходятся, холестерин не-ЛПВП также не был связан с повышенным риском ССЗ (скорректированное отношение рисков, 1,08 [95% ДИ, 0,98–1,18]; P = 0,11), хотя расхождение отмечалось не между холестерином не-ЛПВП и апо B, а между холестерином ЛПНП и апо B. Эта подгруппа участников, у которых результаты тестов расходились, составляла ≈15% популяции в исследовании биобанка Великобритании, которая является относительно более здоровой по сравнению с общей популяцией Великобритании. В других исследуемых популяциях было отмечено, что доля лиц с расхождением результатов измерения апо B и холестерина ЛПНП составляет, по меньшей мере, четверть от общей популяции, при этом отмечается более высокая распространенность среди популяций, обогащенных кардиометаболическими факторами риска, такими как ожирение, метаболический синдром и сахарный диабет. 

Тем не менее, расхождения являются ретроспективной информацией. Следовательно, остается вопрос о том, у каких пациентов также надо измерять уровень на апо В помимо стандартного липидного профиля. В недавно опубликованных совместных рекомендациях по лечению повышенного уровня холестерина в крови Американской кардиологической ассоциации (American Heart Association) / Американской коллегии кардиологов (American College of Cardiology) 2018 года повышенные уровни апо В (если они измерены) также названы «фактором, увеличивающим риск». Наличие ≥1 фактора, увеличивающего риск (включая апо B), может склонить чашу весов к более раннему началу терапии статинами у взрослых со средним риском после расчета 10-летнего риска АСССЗ с помощью уравнений риска для объединенной когорты. Мы также можем руководствоваться недавним консенсусом Европейского общества по изучению атеросклероза (European Atherosclerosis Society) и Европейской федерации клинической биохимии и лабораторной медицины (European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine) [8], в котором рекомендовано, что при достижении целевых значений для холестерина ЛПНП у пациентов с уровнем триглицеридов > 175 мг/дл, ожирением, метаболическим синдромом или сахарным диабетом предпочтительно использовать апо В и холестерин не-ЛПВП в качестве вторичных целей лечения. Таким образом, первое положение исследования биобанка Великобритании, гласит, что для большинства здоровых людей риск АСССЗ, связанный с липидами, можно оценить по стандартному липидному профилю, но есть небольшая подгруппа людей, у которых измерение уровня апо B позволяет дополнительно уточнить риск АСССЗ. 

Второе важное положение из настоящего исследования биобанка Великобритании, заключается в том, что измерения уровня липидов не натощак достаточно для оценки связанного с липидами риска ССЗ. Настоящее исследование было проведено с использованием образцов крови, взятых не натощак, что почти удваивает общее количество участников предыдущих исследований, в которых изучались липиды не натощак. Взаимосвязи с риском ССЗ в исследовании биобанка Великобритании были аналогичны результатам, отмеченным ранее в других исследованиях с использованием липидов натощак или не натощак. Эти результаты согласуются с недавним анализом на отдельных пациентов исследования ASCOT-LLA (Англо-скандинавское исследование исходов при заболевании сердца), в котором сравнивали липиды натощак и не натощак и аполипопротеины, измеренные у тех же участников с интервалом в 4 недели, и были обнаружены сопоставимые взаимосвязи с риском АСССЗ результатов измерения липидов натощак и не натощак. Следовательно, для занятого клинициста второе положение гласит, что при оценке риска АСССЗ, связанного с липидами, нет необходимости измерять уровень липидов не натощак; это также отмечается в рекомендациях по лечению повышенного уровня холестерина в крови Американской кардиологической ассоциации / Американской коллегии кардиологов 2018 года. 

В-третьих, должны ли врачи непосредственно измерять уровень холестерина ЛПНП вместо того, чтобы полагаться на рассчитанный уровень холестерина ЛПНП? В этом отношении исследование биобанка Великобритании представляет большое исследование, оценивающее непосредственно измеренный уровень холестерина ЛПНП (с использованием прямого гомогенного анализа Бекмана (Beckman)). В большинстве предыдущих эпидемиологических исследований использовали уравнение Фридвальда (Friedewald) для расчета уровня холестерина ЛПНП и методы ультрацентрифугирования или осаждения для измерения ЛПВП. В настоящем исследовании биобанка Великобритании использовались прямые гомогенные анализы для непосредственного измерения холестерина ЛПНП, непосредственного измерения холестерина ЛПВП, общего холестерина и апо B. Эти анализы не требуют ультрацентрифугирования или осаждения. Несмотря на то, что анализы апо В стандартизированы, отмечаются значительные различия в анализах для непосредственного измерения уровня холестерина ЛПНП или холестерина ЛПВП в клинической практике. Третье положение из исследования биобанка Великобритании гласит, что непосредственное измерение холестерина ЛПНП не дает дополнительной информации о риске ССЗ, уже определенному с помощью рассчитанного холестерина ЛПНП или рассчитанного холестерина не-ЛПВП. 

Таким образом, исследование, проведенное Welsh et al. из исследования биобанка Великобритании, подтверждает предыдущие результаты, хотя и с более значительным размером выборки, что среди более здоровых популяций с меньшей распространенностью сердечно-сосудистых факторов риска стандартное измерение уровня липидов, в частности расчет холестерина не-ЛПВП, является полезным в клинической практике. Это также напоминает нам о том, что для пациентов с многочисленными кардиометаболическими факторами риска определение апо В позволяет получить информацию о риске АСССЗ, которая может оставаться неизвестной при измерении уровня холестерина ЛПНП или холестерина не-ЛПВП. Наконец, мы можем забыть о рекомендации выполнять анализ натощак перед тем, как назначить измерение липидов у следующего пациента из группы первичной профилактики, которого мы консультируем для оценки риска АСССЗ.
ВЕРНУТЬСЯ К СПИСКУ СТАТЕЙ
ИЗМЕНЕНО: 14.10.2019 ПРОСМОТРЕЛИ: 687
Реклама
Реклама
Реклама
Развернуть блок