Аспирин vs НОАК. Сравнение риска кровотечений

Антикоагулянты апиксабан и дабигатран не повышают риск кровотечения по сравнению с аспирином при лечении пациентов с инсультом или фибрилляцией предсердий. К такому выводу пришли авторы метаанализа рандомизированных клинических исследований, опубликованного в Annals of Internal Medicine. 

Долгосрочная профилактика венозных тромбоэмболий. Ривароксабан или аспирин? результаты EINSTEIN CHOICE

На ежегодном конгрессе Американской коллегии кардиологов (AC...

В то же время ривароксабан продемонстрировал несколько более высокий риск кровотечений, чем аспирин, хотя абсолютные показатели оставались низкими для всех препаратов.

Актуальность исследования обусловлена тем, что многие пациенты, длительно принимающие аспирин (например, после перенесенного инфаркта или инсульта), в дальнейшем могут нуждаться в переходе на антикоагулянты — например, при развитии фибрилляции предсердий или тромбоэмболии легочной артерии. Однако до сих пор не было четких данных о сравнительном риске кровотечений при такой замене.

Методология и результаты

Авторы проанализировали 9 рандомизированных контролируемых исследований (всего 26 224 пациента), в которых сравнивались антикоагулянты и аспирин по частоте крупных кровотечений и внутричерепных кровоизлияний. Средний возраст участников составил 67 лет, 58% — мужчины, средний срок наблюдения — 20 месяцев.

Ключевые выводы:

• Апиксабан и дабигатран не показали статистически значимых различий с аспирином по риску кровотечений:
• Апиксабан: абсолютная разница риска (RD) для крупных кровотечений — 0,0%, для внутричерепных кровоизлияний — 0,2%.
• Дабигатран: RD для крупных кровотечений — 0,5% (95% ДИ: –2,1–19,6%), для внутричерепных кровоизлияний — 0,0% (95% ДИ: –1,1–24,5%).
• Ривароксабан ассоциировался с небольшим, но статистически значимым повышением риска:
• Крупные кровотечения: RD 0,9% (95% ДИ: 0,1–3,7%).
• Внутричерепные кровоизлияния: RD 0,3% (95% ДИ: 0,1–79,7%).

Общее число событий было небольшим: 566 крупных кровотечений (2,16%) и 172 внутричерепных кровоизлияния (0,66%), что требует осторожности при интерпретации.

Рекомендации для клинической практики

1. При переходе с аспирина на антикоагулянт предпочтение может отдаваться апиксабану или дабигатрану, особенно у пациентов с высоким риском кровотечений.
2. Ривароксабан не следует исключать из терапии — его назначение оправдано при определенных клинических сценариях (например, при хронической ИБС).
3. Индивидуальный подход остается ключевым: возраст, сопутствующие заболевания и профиль риска тромбозов должны учитываться при выборе препарата.

Ограничения исследования 

Ривароксабан после ОКС. Влияние на частоту кровотечений по сравнению с аспирином

Представлены результаты исследования 2 фазы GEMINI-ACS-1, ко...

• Средний возраст участников (67 лет) ниже, чем у типичных пациентов с высоким риском кровотечений (70+ лет).
• В реальной практике не все пациенты могут получать антикоагулянты или аспирин из-за противопоказаний.
• Прямых сравнений между ривароксабаном и другими антикоагулянтами не проводилось — такие исследования продолжаются.

Заключение

Данный метаанализ подтверждает, что современные антикоагулянты (апиксабан, дабигатран) не уступают аспирину по безопасности в отношении кровотечений. Однако выбор препарата должен основываться не только на риске геморрагических осложнений, но и на эффективности профилактики тромбозов.