ГПП-1 (семаглутид и др.) и нутритивные дефициты
Нарративный обзор со структурированным поиском обобщил данные о нутритивных и микронутриентных дефицитах у взрослых с ожирением и/или сахарным диабетом 2 типа на терапии инкретиновыми препаратами: семаглутид, лираглутид, тирзепатид. Основной сигнал получен из данных реальной клинической практики: дефициты и связанные с ними состояния действительно нередко фиксируются, но эти цифры нельзя напрямую считать «истинной лабораторной распространённостью» и тем более — доказанной причинностью.
Здесь исходы отражают не единый протокол лабораторного обследования, а то, что в рутинной медицине было зафиксировано или закодировано как дефицит/связанное состояние после начала терапии.
Важно помнить контекст: ожирение и СД2 сами по себе связаны с более высоким риском дефицитов и обычно — с более высокой вероятностью обследований. Поэтому данные реальной практики отражают не только возможные эффекты терапии, но и выявляемость.
Как читать таблицу
(по данным Butsch et al.; не равно лабораторно подтверждённым дефицитам у всех)
У пациентов с СД2 на терапии ГПП-1 в EHR чаще регистрировались:
Пояснение: RR 1,54 — это не «ферритин на 54% ниже», а запись/исход встречался примерно в 1,54 раза чаще в данных электронных карт.
Упрощение смысла: у пациентов с гемохроматозом (где железо часто в избытке) снижение ферритина на фоне терапии ГПП-1 выглядело более выраженным. Это не означает «вред для всех», но поддерживает мысль, что препараты могут заметно влиять на обмен железа.
В обзоре приводятся отдельные описания тяжёлого дефицита тиамина (витамин B1) с неврологическими осложнениями (включая синдром Вернике/бери-бери), чаще на фоне выраженного ограничения питания и/или рвоты.
Итак, за сухими числами баз данных стоят вполне конкретные клинические ситуации. Важно понять, что эти данные позволяют предположить, и где проходят границы интерпретации.
От редакции (не из обзора): следующий список — навигационный. Он основан на логике обзора и клинической правдоподобности, но не является доказательным протоколом.
Можно сказать прямо: препараты вроде Оземпик/Вегови/Рибелсус (семаглутид), Саксенда/Виктоза (лираглутид), Мунджаро/Зепбаунд (тирзепатид) уменьшают аппетит. Это часть эффекта. Но иногда вместе с аппетитом «исчезает» и нормальное питание.
От редакции: удобная формула для пациента — не про «витамины», а про еду. Если с тарелки почти исчезли мясо/рыба/яйца/творог и молочные продукты — это повод обсудить питание с врачом. Не потому что «всем срочно нужны анализы», а потому что так чаще возникает недобор белка, железа и кальция.
«В базах данных учитывается то, что врач заметил, проверил и зафиксировал. Поэтому такие проценты — не “ваш приговор”, а сигнал: врачу важно помнить о риске, особенно если питание резко ухудшилось или появились симптомы».
«Цель — чтобы вес уходил за счёт жировой ткани, а не за счёт “ресурса тела”. Поэтому важны не только цифры на весах, но и самочувствие, сила и способность сохранять привычную активность».
Urbina J, Salinas-Ruiz LE, Valenciano C, Clapp B. Micronutrient and Nutritional Deficiencies Associated With GLP-1 Receptor Agonist Therapy: A Narrative Review. Clinical Obesity. 2026;16:e70070. DOI: 10.1111/cob.70070.
1. Что это за обзор и почему он важен
- Тип публикации: нарративный обзор (narrative review) со структурированным поиском (PubMed и Cochrane; 01.2019–05.2025).
- Включено: 6 исследований, суммарно 480 825 взрослых пациентов.
- Ключевая особенность: более 99% всей выборки дают две крупные ретроспективные работы на данных реальной практики (страховые/административные данные и EHR). Это подчёркивает масштаб сигнала, но ограничивает клиническую верификацию и точность причинных выводов (см. раздел 6).
2. Что показали данные
2.1. Самая большая когорта из реальной практики (Butsch et al.; n=461 382)
Здесь исходы отражают не единый протокол лабораторного обследования, а то, что в рутинной медицине было зафиксировано или закодировано как дефицит/связанное состояние после начала терапии.
Важно помнить контекст: ожирение и СД2 сами по себе связаны с более высоким риском дефицитов и обычно — с более высокой вероятностью обследований. Поэтому данные реальной практики отражают не только возможные эффекты терапии, но и выявляемость.
Как читать таблицу
- Проценты — это доля пациентов, у которых в базе появилась запись/код, связанный с дефицитом/состоянием. Это не равно истинной лабораторной распространённости.
- Значения на 6 и 12 месяцев — это накопленная частота за период наблюдения, а не «срез на визите».
- Рост частоты со временем может отражать не только эффект терапии, но и то, что пациентов чаще обследуют, меняется структура наблюдаемой группы, отличается качество кодирования.
Доля пациентов с впервые зарегистрированным событием/кодом после начала терапии
(по данным Butsch et al.; не равно лабораторно подтверждённым дефицитам у всех)
| Событие/код в базе | 6 месяцев | 12 месяцев |
|---|---|---|
| Дефицит витамина D | 7,5% | 13,6% |
| Дефицит железа / железо-связанные состояния | 1,6% | 3,2% |
| Потеря мышечной массы (как кодируемое событие “muscle loss”) | 2,1% | 3,0% |
| Дефицит жирорастворимых витаминов A/E/K | 0,2% | 0,44% |
| Дефицит тиамина (витамин B1) | 0,02% | 0,05% |
От редакции (не из обзора): “muscle loss” в базах данных не равен клинически подтверждённой саркопении по формальным критериям; это именно кодируемое событие, зависящее от диагностики и документации.
2.2. Сравнение с другими классами сахароснижающих (Salvatore et al.; EHR All of Us; n=18 746)
У пациентов с СД2 на терапии ГПП-1 в EHR чаще регистрировались:
- Дефицит витамина D — по сравнению с ингибиторами SGLT2 (RR 1,49) и ингибиторами DPP-4 (RR 1,32).
- Железо-связанные исходы/низкий ферритин — по сравнению с ингибиторами SGLT2 (RR 1,54).
Пояснение: RR 1,54 — это не «ферритин на 54% ниже», а запись/исход встречался примерно в 1,54 раза чаще в данных электронных карт.
2.3. Данные малых исследований и возможные механистические наблюдения
- Пилотное проспективное исследование (n=51) описывает снижение показателей пероральной абсорбции железа на фоне семаглутида через 10 недель.
- Регистр пациентов с СД2 и наследственным гемохроматозом (n=439): на фоне терапии ГПП-1 ферритин был ниже, чем на ингибиторах SGLT2 (примерно −26–30% после поправок).
Упрощение смысла: у пациентов с гемохроматозом (где железо часто в избытке) снижение ферритина на фоне терапии ГПП-1 выглядело более выраженным. Это не означает «вред для всех», но поддерживает мысль, что препараты могут заметно влиять на обмен железа.
2.4. Клинические случаи из литературы
В обзоре приводятся отдельные описания тяжёлого дефицита тиамина (витамин B1) с неврологическими осложнениями (включая синдром Вернике/бери-бери), чаще на фоне выраженного ограничения питания и/или рвоты.
3. От цифр к клиническому смыслу
Итак, за сухими числами баз данных стоят вполне конкретные клинические ситуации. Важно понять, что эти данные позволяют предположить, и где проходят границы интерпретации.
3.1. В чём здесь «масштаб»
- Масштаб в первую очередь относится к масштабу сигнала: анализируются сотни тысяч пациентов.
- Но это не автоматически означает «сильное доказательство причинности»: большая часть информации получена из данных реальной практики, где многое зависит от обследований и регистрации.
3.2. Группа повышенного внимания: кого легко “потерять”
От редакции (не из обзора): следующий список — навигационный. Он основан на логике обзора и клинической правдоподобности, но не является доказательным протоколом.
- Пациенты, у которых на фоне терапии резко снизился объём питания. Например, «Женщина 45 лет: через 2 месяца после старта семаглутида похудела на 8 кг, но говорит “ног не таскаю”, перестала выходить гулять — потому что сил нет и есть особо не хочется».
- Пациенты с выраженными или длительными ЖКТ-симптомами, особенно если они мешают питанию (тошнота, рвота). Например, «Третья неделя терапии: тошнит почти каждый день, пару раз рвота. На этом фоне — слабость, головокружение, жалуется, что “качает” при ходьбе».
- Пожилые и пациенты с исходно низкой мышечной массой/силой или низким потреблением белка до начала терапии. Например, «Пациентка 72 лет: раньше ела “по чуть-чуть”, а на фоне лираглутида стала пропускать приёмы пищи. Через пару месяцев — заметно хуже переносит обычные дела дома».
- Пациенты с длительным СД2 и множественными сопутствующими проблемами: исходный нутритивный статус у них более вариативен, и переносить “средние цифры” на каждого особенно рискованно.
4. Для разговора с пациентом: простыми словами о главном
4.1. С чего начать, чтобы пациент вас услышал
Можно сказать прямо: препараты вроде Оземпик/Вегови/Рибелсус (семаглутид), Саксенда/Виктоза (лираглутид), Мунджаро/Зепбаунд (тирзепатид) уменьшают аппетит. Это часть эффекта. Но иногда вместе с аппетитом «исчезает» и нормальное питание.
4.2. Главное объяснение простыми словами
- «Эти препараты помогают есть меньше — и это хорошо для снижения веса».
- «Но если вы едите слишком мало или слишком однообразно, можно недобирать белок и важные нутриенты».
- «В больших медицинских базах видно, что у части пациентов на такой терапии чаще фиксируют дефициты. Это не означает, что дефицит будет у каждого, но означает, что риск нельзя игнорировать».
4.3. Быстрый ориентир по питанию, который легко запомнить
От редакции: удобная формула для пациента — не про «витамины», а про еду. Если с тарелки почти исчезли мясо/рыба/яйца/творог и молочные продукты — это повод обсудить питание с врачом. Не потому что «всем срочно нужны анализы», а потому что так чаще возникает недобор белка, железа и кальция.
4.4. Почему цифры из исследований — не приговор
«В базах данных учитывается то, что врач заметил, проверил и зафиксировал. Поэтому такие проценты — не “ваш приговор”, а сигнал: врачу важно помнить о риске, особенно если питание резко ухудшилось или появились симптомы».
4.5. Какие симптомы не стоит списывать на “обычную адаптацию”
- «Если тошнота или рвота мешают нормально есть, это повод вернуться к врачу, а не просто терпеть».
- «Если появляется непривычная слабость, шаткость, онемения/покалывания, выраженная утомляемость — важно сказать об этом. Это не обязательно дефицит, но это нельзя пропускать».
4.6. Почему мы говорим про мышцы, а не только про килограммы
«Цель — чтобы вес уходил за счёт жировой ткани, а не за счёт “ресурса тела”. Поэтому важны не только цифры на весах, но и самочувствие, сила и способность сохранять привычную активность».
5. От редакции: что добавлено сверх обзора
- Разъяснение, как корректно читать данные реальной практики (коды/записи, накопленная частота).
- Навигационный список группы повышенного внимания и клинические примеры.
- Коммуникационные формулировки для разговора с пациентом (без лечения, дозировок и протоколов).
6. Ограничения доказательности: что важно помнить
- Доминирование ретроспективных данных реальной практики: сильная зависимость от обследования, обращаемости и кодирования.
- Гетерогенность популяций (ожирение без СД2 и длительный СД2 — разные исходные ситуации).
- Нет крупных проспективных программ, где дефициты были бы первичной конечной точкой и мониторинг был бы стандартизирован.
Источник
Urbina J, Salinas-Ruiz LE, Valenciano C, Clapp B. Micronutrient and Nutritional Deficiencies Associated With GLP-1 Receptor Agonist Therapy: A Narrative Review. Clinical Obesity. 2026;16:e70070. DOI: 10.1111/cob.70070.
