AHA/ACC. Набор параметров для оценки качества помощи при фибрилляции/трепетании предсердий

История и эволюция документа

Системная оценка качества помощи при фибрилляции предсердий (ФП) и трепетании предсердий (ТП) впервые появилась в виде формализованных показателей в 2008 году (ACC/AHA/Physician Consortium 2008 Clinical Performance Measures for Adults With Nonvalvular Atrial Fibrillation or Atrial Flutter).
Тогда основной фокус был на неклапанной ФП (non-valvular AF), а показатели касались главным образом амбулаторной практики.

В 2016 году опубликован обновлённый документ — 2016 ACC/AHA Clinical Performance and Quality Measures for Adults With Atrial Fibrillation or Atrial Flutter, который:

• Включил клапанную ФП (valvular AF), причём в определение входили любые клинически значимые клапанные патологии.
• Чётко разделил показатели эффективности (performance measures) и критерии качества (quality measures).
• Распространил параметры на стационарную и амбулаторную помощь.

В 2020 году — 2020 Update to the ACC/AHA Clinical Performance and Quality Measures for Adults With Atrial Fibrillation or Atrial Flutter:

• Пересмотрено определение клапанной ФП — теперь только тяжёлый митральный стеноз или механический протез клапана.
• Уточнены пороги CHA₂DS₂-VASc: мужчины — >1, женщины — >2.
• Сокращён список показателей эффективности — оставлено 5 ключевых, применимых как в стационаре, так и амбулаторно.
• Обновлены критерии качества, исключены устаревшие и дублирующие.

Калькулятор CHA₂DS₂-VASc - инструмент помогает быстро оценить риск инсульта у пациента с ФП или ТП. Баллы начисляются за возраст, наличие гипертонии, диабета, инсульта в анамнезе и другие факторы. Чем выше сумма, тем выше потребность в антикоагулянтной терапии. 

Перейти к калькулятору CHA₂DS₂-VASc

В 2024 году — 2024 ACC/AHA/ACCP/HRS Clinical Performance and Quality Measures for Adults With Atrial Fibrillation or Atrial Flutter:

• Подтверждены ключевые позиции 2020 года.
• Совместное принятие решений (SDM) получило статус обязательного требования (Class I).
• Рекомендовано учитывать индивидуальные целевые значения ЧСС и ЧПР, использовать данные имплантируемых мониторов и биомаркеров (NT-proBNP, тропонин) как расширенные критерии качества.

Год	Клапанная ФП (valvular AF)	Порог CHA₂DS₂-VASc	Антикоагулянты	Клиническое последствие
2008	Не включена в параметры	Не фиксировался	Варфарин / аспирин	Пациенты с пороками сердца не рассматривались отдельно
2016	Любые клапанные болезни	≥2 (оба пола)	НОАК (DOAC) или варфарин (с осторожностью)	Ограниченные показания к НОАК
2020	Только тяжёлый митральный стеноз или механический протез	>1 у мужчин, >2 у женщин	НОАК предпочтительны при неклапанной ФП	Существенное расширение круга кандидатов на НОАК
2024	То же, + обязательный SDM	Порог 2020 сохраняется	НОАК предпочтительны, SDM обязательно	Усиление роли пациента в выборе терапии

Пример: Пациент с биопротезом аортального клапана и ФП с 2020 года считается пациентом с неклапанной ФП и может получать НОАК при отсутствии противопоказаний.

№	Показатель	Класс	Уровень	Краткий комментарий
PM-1	Документирование оценки риска инсульта по CHA₂DS₂-VASc в стационаре (до выписки)	I	B	Обязательно при каждом случае ФП/ТП
PM-2	Назначение антикоагулянта при показаниях (стационар)	I	A	Независимо от стратегии ведения
PM-3	План контроля МНО/ПТ при варфарине (стационар)	I	B	Целевой INR 2.0–3.0
PM-4	Документирование CHA₂DS₂-VASc (амбулаторно)	I	B	Повторная оценка при изменении факторов риска
PM-5	Назначение антикоагулянтов в амбулаторной практике при показаниях	I	A	НОАК предпочтительны при неклапанной ФП

№	Критерий	Класс	Уровень	Краткий комментарий
QM-1	Не назначать антиаритмики для контроля ритма при постоянной ФП	III	C	Нет пользы, возможен вред
QM-2	Не назначать дофетилид или соталол при терминальной ХБП/на диализе	III	B	Риск аритмий и накопления препарата
QM-3	Не использовать НОАК при механических клапанах	III (Harm)	B	Повышенный риск тромбоза клапана
QM-4	Не использовать НОАК при тяжёлой ХБП на диализе	III (Harm)	C	Недостаточно данных безопасности
QM-5	Не назначать антиагреганты при отсутствии ИБС или атеросклероза	III	C	Нет пользы, повышен риск кровотечения
QM-6	Документировать SDM при выборе антикоагулянтов	I	C	Обязательный элемент с 2024 г.

С 2024 года SDM при назначении антикоагулянтов и выборе стратегии ведения ФП/ТП имеет Class I — обязательный к выполнению стандарт.
Это означает:

• Обсуждение плюсов и минусов всех доступных опций.
• Учёт личных ценностей и приоритетов пациента.
• Документирование хода обсуждения в медицинской карте.

Отсутствие SDM теперь может трактоваться как нарушение стандарта ведения.

Выводы для практики

• Переход от широкого к узкому определению клапанной ФП в 2020 г. расширил показания для НОАК.
• CHA₂DS₂-VASc — обязательная метрика (Class I, LOE B) при каждом контакте с пациентом с ФП/ТП.
• НОАК исключены при механических клапанах и тяжёлой ХБП на диализе (Class III Harm).
• С 2024 года SDM — не рекомендация, а обязательное требование (Class I).
• Критерии качества помогают избегать небезопасных назначений, показатели эффективности — отслеживать реальный уровень ведения пациентов.