ОКС у молодых женщин: более половины случаев имеют неатеросклеротическую природу
Более половины случаев инфаркта миокарда (ИМ) у женщин в возрасте 65 лет и моложе (≤65) обусловлены неатеросклеротическими причинами. К такому выводу пришли авторы популяционного исследования, проведенного в округе Олмстед (Миннесота, США), опубликованного в Journal of the American College of Cardiology.
В ретроспективном анализе 4116 тропонин-положительных событий у 2780 пациентов (2003–2018 гг.) все случаи ИМ были классифицированы по шести категориям:
Примечание: МИНОКА — сборный фенотип ИМ без обструкции; МИНОКА-НП (MINOCA-U) — подтип без установленной причины после обследования.
Ключевой акцент по возрасту. У женщин моложе 45 лет наиболее частой причиной ИМ был ИМ 2-го типа (T2MI); суммарно неатеротромботические причины встречались так же часто, как атеротромбоз.
Изначально 55% случаев СРКА (SCAD) были классифицированы неверно (чаще как атеротромбоз или МИНОКА-НП). Большинство переклассификаций пришлось на период до 2012 года; после 2012 года распознавание SCAD существенно улучшилось на фоне публикаций, детализировавших его ангиографические признаки. Показана выраженная половая диспропорция в инцидентности SCAD: 5,2 против 0,9 на 100 000 человеко-лет у женщин и мужчин соответственно.
Для верификации причин использовалась тщательная инвазивная ангиография (адекватное контрастирование, длинные кинозаписи, оценка дистальных отделов), пересмотр вторым оператором и внутрисосудистая визуализация — ВСУЗИ (IVUS) или ОКТ (OCT). Среди пациентов с неатеротромботическим ИМ: кардиальная МРТ (CMR) выполнена у 34%, внутрикоронарная визуализация — у 19%, провокационные тесты на вазоспазм — у 1%.
Прогноз при ИМ 2-го типа в первую очередь определяется тяжестью фонового системного состояния (сепсис, анемия, тахиаритмии и др.), а не собственно коронарным событием.
Общая заболеваемость ИМ у женщин ниже, чем у мужчин (48 против 137 на 100 000 человеко-лет); разница особенно выражена для атеротромботических причин (23 против 105 на 100 000 человеко-лет). У женщин <45 лет суммарная частота неатеротромботических причин сопоставима с атеротромбозом при лидирующей роли ИМ 2-го типа (T2MI). Основные ограничения: 78% участников — белые американцы; требуются исследования в иных популяциях. Введение отдельных кодов МКБ для ИМ 2-го типа расширит возможности регистровых исследований.
Методология и ключевые результаты
В ретроспективном анализе 4116 тропонин-положительных событий у 2780 пациентов (2003–2018 гг.) все случаи ИМ были классифицированы по шести категориям:
- Атеротромбоз
- Спонтанное расслоение коронарных артерий (СРКА; SCAD)
- Эмболия (coronary embolism; опц.: CE)
- Вазоспазм (coronary vasospasm)
- Инфаркт миокарда с необструктивными коронарными артериями неуточненной причины (МИНОКА-НП; MINOCA-U)
- Несоответствие спроса и предложения / инфаркт миокарда 2-го типа (ИМ 2-го типа; T2MI)
Результаты показали выраженную половую диспропорцию. У женщин ≤65 лет 47% ИМ были вызваны атеротромбозом, а 53% — иными механизмами: ИМ 2-го типа (T2MI) — 34%, СРКА (SCAD) — 11%, вазоспазм — 3%, эмболия — 2%, МИНОКА-НП (MINOCA-U) — 3%. У мужчин той же возрастной группы на атеротромбоз приходилось 75% случаев ИМ.
Ключевой акцент по возрасту. У женщин моложе 45 лет наиболее частой причиной ИМ был ИМ 2-го типа (T2MI); суммарно неатеротромботические причины встречались так же часто, как атеротромбоз.
Динамика диагностической точности
Изначально 55% случаев СРКА (SCAD) были классифицированы неверно (чаще как атеротромбоз или МИНОКА-НП). Большинство переклассификаций пришлось на период до 2012 года; после 2012 года распознавание SCAD существенно улучшилось на фоне публикаций, детализировавших его ангиографические признаки. Показана выраженная половая диспропорция в инцидентности SCAD: 5,2 против 0,9 на 100 000 человеко-лет у женщин и мужчин соответственно.
Диагностические подходы
Для верификации причин использовалась тщательная инвазивная ангиография (адекватное контрастирование, длинные кинозаписи, оценка дистальных отделов), пересмотр вторым оператором и внутрисосудистая визуализация — ВСУЗИ (IVUS) или ОКТ (OCT). Среди пациентов с неатеротромботическим ИМ: кардиальная МРТ (CMR) выполнена у 34%, внутрикоронарная визуализация — у 19%, провокационные тесты на вазоспазм — у 1%.
Пятилетняя смертность (общая) по причинам
- СРКА (SCAD): 0%
- Атеротромбоз: 8%
- Эмболия: 8%
- ИМ 2-го типа (T2MI): 33%
Эпидемиология и ограничения
Общая заболеваемость ИМ у женщин ниже, чем у мужчин (48 против 137 на 100 000 человеко-лет); разница особенно выражена для атеротромботических причин (23 против 105 на 100 000 человеко-лет). У женщин <45 лет суммарная частота неатеротромботических причин сопоставима с атеротромбозом при лидирующей роли ИМ 2-го типа (T2MI). Основные ограничения: 78% участников — белые американцы; требуются исследования в иных популяциях. Введение отдельных кодов МКБ для ИМ 2-го типа расширит возможности регистровых исследований.
