С-реактивный белок в оценке сердечно-сосудистых рисков. Заявление ACC 2025
Новое научное заявление Американского колледжа кардиологии (ACC), опубликованное в JACC в 2025 году, кардинально меняет подход к высокочувствительному С-реактивному белку (hsCRP; вчСРБ). Этот маркер системного воспаления перемещается с периферии в центр клинической практики. Ключевая идея документа — рассмотреть практически универсальный скрининг вчСРБ в первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) как «крупную клиническую возможность».
Это знаменует собой стратегический сдвиг: от осторожной позиции начала 2000-х годов, когда массовый скрининг не поддерживался, к текущему моменту, где практически универсальный (near-universal) скрининг признан клинически оправданным для подавляющего большинства пациентов.
Выбор в пользу вчСРБ среди прочих воспалительных маркеров обусловлен его уникальным статусом: это единственный маркер, обладающий широким регуляторным признанием и системно использовавшийся в крупных исследованиях с «жесткими» конечными точками. Проще говоря, он наиболее готов к внедрению в повседневную практику.
Высокие значения. При результате >10 мг/л анализ необходимо повторить через 2–3 недели; для стратификации риска используют меньшее из двух значений, чтобы нивелировать влияние кратковременного воспалительного всплеска.
Оценка всегда проводится в контексте традиционных факторов риска.
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН). вчСРБ и IL-6 являются предикторами риска. Возможные опции включают назначение омега-3 кислот (EPA+DHA) 1 г/сут у пациентов с ХСН II–IV ФК по NYHA; статины могут быть рассмотрены у пациентов старше 60 лет с ишемической ХСН. При СН с сохранной фракцией выброса (HFpEF) на фоне ожирения агонисты рецепторов ГПП-1 (и/или двойные агонисты ГПП-1/ГИП) способны снижать уровень вчСРБ и улучшать функциональный статус.
Биомаркеры воспаления по данным визуализации (например, периваскулярный Fat Attenuation Index) — область перспективная, но не для рутинного применения.
Бемпедоевая кислота демонстрирует способность снижать hsCRP, однако для первичной профилактики неясно, конвертируется ли это в снижение частоты «жестких» исходов.
Неспецифичность. вчСРБ — маркер системного воспаления, но не указывает на его причину.
С-реактивный белок (hsCRP; вчСРБ) переходит из категории исследуемого биомаркера в повседневный инструмент стратификации риска.
СРБ. Смена парадигмы: что произошло и что в этом нового
Заявление ACC рекомендует широкое включение вчСРБ в рутинную оценку риска наряду с определением уровня холестерина ЛПНП (LDL) и, по возможности, липопротеина(а) [Lp(a)].
Это знаменует собой стратегический сдвиг: от осторожной позиции начала 2000-х годов, когда массовый скрининг не поддерживался, к текущему моменту, где практически универсальный (near-universal) скрининг признан клинически оправданным для подавляющего большинства пациентов.
Выбор в пользу вчСРБ среди прочих воспалительных маркеров обусловлен его уникальным статусом: это единственный маркер, обладающий широким регуляторным признанием и системно использовавшийся в крупных исследованиях с «жесткими» конечными точками. Проще говоря, он наиболее готов к внедрению в повседневную практику.
Правила измерения и интерпретации С-реактивного белка
Время забора крови. Анализ следует проводить в стабильной фазе состояния пациента, не на фоне инфекций или обострений хронических заболеваний.
Высокие значения. При результате >10 мг/л анализ необходимо повторить через 2–3 недели; для стратификации риска используют меньшее из двух значений, чтобы нивелировать влияние кратковременного воспалительного всплеска.
Если >10 мг/л сохраняется вне остроты — ищем внеатеросклеротические причины (ревматология, инфекции, онкология), а не эскалируем антиатеросклеротическую терапию.
Интерпретация.
- < 1 мг/л — низкий относительный риск;
- 1–3 мг/л — средний относительный риск;
- > 3 мг/л — повышенный относительный риск.
Тактика в первичной профилактике
При уровне вчСРБ > 3 мг/л (после исключения острого процесса) алгоритм действий следующий:
- Немедленно усилить вмешательства, связанные с модификацией образа жизни.
- При стойком повышении (подтвержденном двумя измерениями с интервалом) рассмотреть инициацию или интенсификацию терапии статином независимо от уровня LDL.
- Противовоспалительные препараты (например, колхицин) для первичной профилактики атеросклеротических ССЗ (ASCVD) не показаны — их эффект на исходы не доказан. Исключением по сути являются пациенты, аналогичные включенным в исследование JUPITER (нормальный LDL, но повышенный hsCRP), где польза была достигнута именно за счет назначения статина.
Тактика во вторичной профилактике: фокус на остаточный воспалительный риск
Уровень вчСРБ ≥ 2 мг/л на фоне терапии статинами указывает на наличие остаточного воспалительного риска.
Шаг 1. Интенсифицировать терапию статином до высокоинтенсивного режима — независимо от текущего уровня LDL.
Шаг 2. Рассмотреть назначение колхицина 0,5 мг/сут в дополнение к оптимальной липидснижающей терапии у пациентов со стабильным атеросклерозом.
Важные нюансы. Терапию колхицином не начинают в остром периоде инфаркта миокарда; требуется оценка функции печени и почек; обязательна проверка лекарственных взаимодействий (макролиды, азолы, циклоспорин и др.).
Роль вчСРБ за рамками атеросклероза
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН). вчСРБ и IL-6 являются предикторами риска. Возможные опции включают назначение омега-3 кислот (EPA+DHA) 1 г/сут у пациентов с ХСН II–IV ФК по NYHA; статины могут быть рассмотрены у пациентов старше 60 лет с ишемической ХСН. При СН с сохранной фракцией выброса (HFpEF) на фоне ожирения агонисты рецепторов ГПП-1 (и/или двойные агонисты ГПП-1/ГИП) способны снижать уровень вчСРБ и улучшать функциональный статус.
Рецидивирующий перикардит. При резистентности к колхицину и стероидам и уровне вчСРБ > 10 мг/л у тщательно отобранных пациентов может быть рассмотрена блокада IL-1 (после обязательного исключения туберкулеза).
Коррекция образа жизни
- Питание. Основу должна составлять средиземноморская или DASH-диета с акцентом на овощи, фрукты, цельные злаки, бобовые, орехи и оливковое масло. 2–3 порции жирной рыбы в неделю — предпочтительный источник омега-3 кислот (EPA+DHA). Часть пользы рыбы связывают с синтезом SPM (specialized pro-resolving mediators) — медиаторов «разрешения» воспаления; специальные препараты SPM для профилактики ССЗ пока не рекомендуются.
- Активность. ≥ 150 мин/нед умеренной или 75 мин/нед интенсивной аэробной нагрузки.
- Контроль веса и отказ от курения достоверно снижают уровень системного воспаления.
- Омега-3 в добавках. Приоритет за пищевыми источниками. Назначение высокодозных добавок требует взвешенного подхода ввиду данных о возможном повышении риска фибрилляции предсердий.
Что не входит в рутину в 2025 году
Биомаркеры воспаления по данным визуализации (например, периваскулярный Fat Attenuation Index) — область перспективная, но не для рутинного применения.
Кальций-скоринг полезен для выявления атеросклероза, но не определяет показания для противовоспалительной терапии.
Перспективные направления
Бемпедоевая кислота демонстрирует способность снижать hsCRP, однако для первичной профилактики неясно, конвертируется ли это в снижение частоты «жестких» исходов.
Ингибиторы IL-6 (зилтивекимаб, клазикизумаб) в настоящее время проходят крупные рандомизированные исследования; результаты по исходам ожидаются в ближайшие годы.
Ограничения и частые ошибки интерпретации
Неспецифичность. вчСРБ — маркер системного воспаления, но не указывает на его причину.
Влияние сопутствующих состояний. Ожирение и метаболический синдром часто поддерживают умеренно повышенный уровень hsCRP; интерпретируем показатель в общем клиническом контексте.
Исключение острого процесса — золотое правило. Не следует интерпретировать результат на фоне инфекции; значение >10 мг/л диктует обязательность повторного тестирования.
Не всякая противовоспалительная терапия эффективна. Метотрексат (CIRT) не показал эффекта; канакинумаб (CANTOS) подтвердил воспалительную гипотезу, но не зарегистрирован для лечения ССЗ; ранний старт противовоспалительной терапии после ОКС в крупных исследованиях пользы не продемонстрировал.
Итог
С-реактивный белок (hsCRP; вчСРБ) переходит из категории исследуемого биомаркера в повседневный инструмент стратификации риска.
В первичной профилактике он позволяет раньше выявить воспалительный риск и адресовать его через коррекцию образа жизни, а при стойкой персистенции — рассмотреть терапию статином независимо от уровня LDL.
Во вторичной профилактике вчСРБ помогает идентифицировать остаточный воспалительный риск (≥2 мг/л на статинах) и добавить целевое противовоспалительное воздействие: интенсификация статина ± колхицин 0,5 мг/сут в дополнение к оптимальной липидснижающей терапии — при условии корректного отбора пациентов и соблюдения ограничений.
