Скрининг альбуминурии в популяции: способ справиться со «скрытой» ХБП?
На 62-м конгрессе Европейской нефрологической ассоциации (ERA), Вена, 2025 обсуждался вопрос, способен ли популяционный скрининг альбуминурии изменить неблагоприятную эпидемиологическую траекторию хронической болезни почек (ХБП). В США о наличии ХБП знают лишь 7–20% пациентов; по прогнозам, к 2050 году ХБП может стать пятой по значимости причиной смерти в мире.
Спикеры и рамка дискуссии.
Противоположные подходы представили Рональд Т. Гансевоорт (University Medical Center Groningen, Нидерланды) и Джозеф А. Вассалотти (Icahn School of Medicine at Mount Sinai, США). Оба подчеркнули критическую важность раннего выявления ХБП и ограниченность текущей оппортунистической практики, но предложили разные стратегии реализации.
К сведению: В 2025 году опубликованы обновленные клинические рекомендации KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) по диагностике, лечению и ведению пациентов с хронической болезнью почек (ХБП), не получающих гемодиализ. Этот документ пришел на смену руководству 2012 года и отражает последние достижения в нефрологии, включая результаты новых исследований: Хроническая болезнь почек (ХПН). Рекомендации KDIGO 2025
Прогностическая ценность. Альбуминурия — один из наиболее сильных предикторов снижения функции почек. Она часто возникает на ранних стадиях нефропатии при сохранной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и нередко сочетается с нераспознанными или недостаточно контролируемыми сопутствующими состояниями (сахарный диабет, артериальная гипертензия, дислипидемия, сердечно-сосудистые заболевания).
Бремя исходов. Пятилетняя выживаемость пациентов на диализе сопоставима с таковой при колоректальном раке; при этом в онкологии отмечается хотя бы умеренное улучшение выживаемости, тогда как у пациентов на диализе существенного прогресса за последние десятилетия не наблюдалось.
Терапевтическое «окно». Наличие эффективных вмешательств (ингибиторы SGLT2, агонисты GLP-1-рецепторов, антагонисты минералокортикоидных рецепторов) делает раннее выявление клинически и экономически более значимым.
Эмпирическая реалистичность и стоимость. Исследование THOMAS (Нидерланды) — проспективное, рандомизированное, открытое исследование внедрения, сравнившее две домашние стратегии скрининга (отбор и возврат образцов мочи по почте). Достигнут 59% участия; подтверждённая высокая альбуминурия — у 3,3% участников; примерно у 90% пациентов с альбуминурией выявлялись впервые диагностированные либо плохо контролируемые коморбидные состояния (включая АГ и гиперхолестеринемию). До визита к врачу дошли 54% направленных — значимый, но улучшабельный показатель. В домашнем формате скрининг оказался стоимостно-эффективным: €9225 за QALY, что ниже типичных европейских порогов.
Логистическая интеграция. Для повышения охвата и снижения удельных затрат предлагается включать тестирование альбуминурии в уже существующие национальные программы: кардиоваскулярный скрининг, колоректальный скрининг. Примеры — начатые инициативы Check@Home (комбинированный скрининг ХБП и ССЗ) и CASCADE CKD (единый домашний набор с уриной и калом для одновременного скрининга ХБП и колоректального рака). Совместное использование логистической инфраструктуры повышает экономическую эффективность и участие.
Реализм и устойчивость. В условиях низкой осведомлённости населения и фрагментации систем здравоохранения более осуществимым и устойчивым видится case finding (активное выявление случаев) в группах риска (например, пациенты с диабетом и/или АГ), усиление оппортунистического тестирования на уровне первичного звена.
Дефицит базовой реализации. В США даже среди пациентов с установленной ХБП лишь около половины фактически получают тест на альбумин в моче. Проблемы внедрения и маршрутизации не решаются автоматически за счёт объявления массового скрининга.
Экономические ограничения. Американская модельная оценка (подход Маркова) для взрослой популяции ≥55 лет дала стоимость $86 300 за QALY, что превышает принятые пороговые ориентиры. Существенное допущение — 100% охват целевой когорты — с высокой вероятностью недостижим в реальной системе.
Переносимость THOMAS. Результаты нидерландского implementation-исследования с 59% участием могут оказаться менее воспроизводимыми в странах с более низкой медицинской грамотностью и менее согласованной первичной помощью.
Общее согласие. Текущая оппортунистическая модель выявления ХБП недостаточно эффективна; требуются активные действия по расширению ранней диагностики и улучшению управления.
Роль первичного звена и образование. Обе стороны подчёркивают необходимость вовлечения врачей первичного звена, а также образовательных программ для населения и клиницистов, повышающих осведомлённость и приверженность маршрутизации.
Периодичность скрининга — не определена. Обсуждаются как фиксированные интервалы (например, ежегодно — проще для масштабирования и коммуникации), так и персонифицированные интервалы, основанные на моделях риска (включая Markov-подходы). Выбор интервала должен учитывать баланс реализуемости, стоимости и ожидаемого влияния на исходы.
Выбор между популяционным скринингом и прицельным выявлением альбуминурии должен основываться на национальном контексте: эпидемиологии ХБП, организации первичной помощи, логистике, уровне грамотности населения, доступности лабораторной инфраструктуры и допустимых бюджетных ограничениях. На фоне появления эффективных, достаточно безопасных и доступных вмешательств расширение ранней диагностики ХБП представляется клинически обоснованным; формат её реализации целесообразно адаптировать к возможностям конкретной системы здравоохранения (включая опцию интеграции в уже действующие скрининговые программы).
Финансирование: не заявлено.
Конфликты интересов:
Источник: Материал подготовлен по итогам дискуссии на 62-м конгрессе ERA (Вена, 2025).
Аргументы «за»: популяционный скрининг альбуминурии при ХБП
Прогностическая ценность. Альбуминурия — один из наиболее сильных предикторов снижения функции почек. Она часто возникает на ранних стадиях нефропатии при сохранной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и нередко сочетается с нераспознанными или недостаточно контролируемыми сопутствующими состояниями (сахарный диабет, артериальная гипертензия, дислипидемия, сердечно-сосудистые заболевания).
Бремя исходов. Пятилетняя выживаемость пациентов на диализе сопоставима с таковой при колоректальном раке; при этом в онкологии отмечается хотя бы умеренное улучшение выживаемости, тогда как у пациентов на диализе существенного прогресса за последние десятилетия не наблюдалось.
Терапевтическое «окно». Наличие эффективных вмешательств (ингибиторы SGLT2, агонисты GLP-1-рецепторов, антагонисты минералокортикоидных рецепторов) делает раннее выявление клинически и экономически более значимым.
Эмпирическая реалистичность и стоимость. Исследование THOMAS (Нидерланды) — проспективное, рандомизированное, открытое исследование внедрения, сравнившее две домашние стратегии скрининга (отбор и возврат образцов мочи по почте). Достигнут 59% участия; подтверждённая высокая альбуминурия — у 3,3% участников; примерно у 90% пациентов с альбуминурией выявлялись впервые диагностированные либо плохо контролируемые коморбидные состояния (включая АГ и гиперхолестеринемию). До визита к врачу дошли 54% направленных — значимый, но улучшабельный показатель. В домашнем формате скрининг оказался стоимостно-эффективным: €9225 за QALY, что ниже типичных европейских порогов.
Логистическая интеграция. Для повышения охвата и снижения удельных затрат предлагается включать тестирование альбуминурии в уже существующие национальные программы: кардиоваскулярный скрининг, колоректальный скрининг. Примеры — начатые инициативы Check@Home (комбинированный скрининг ХБП и ССЗ) и CASCADE CKD (единый домашний набор с уриной и калом для одновременного скрининга ХБП и колоректального рака). Совместное использование логистической инфраструктуры повышает экономическую эффективность и участие.
Аргументы «против»: активное выявление случаев в группах риска
Реализм и устойчивость. В условиях низкой осведомлённости населения и фрагментации систем здравоохранения более осуществимым и устойчивым видится case finding (активное выявление случаев) в группах риска (например, пациенты с диабетом и/или АГ), усиление оппортунистического тестирования на уровне первичного звена.
Дефицит базовой реализации. В США даже среди пациентов с установленной ХБП лишь около половины фактически получают тест на альбумин в моче. Проблемы внедрения и маршрутизации не решаются автоматически за счёт объявления массового скрининга.
Экономические ограничения. Американская модельная оценка (подход Маркова) для взрослой популяции ≥55 лет дала стоимость $86 300 за QALY, что превышает принятые пороговые ориентиры. Существенное допущение — 100% охват целевой когорты — с высокой вероятностью недостижим в реальной системе.
Переносимость THOMAS. Результаты нидерландского implementation-исследования с 59% участием могут оказаться менее воспроизводимыми в странах с более низкой медицинской грамотностью и менее согласованной первичной помощью.
Зона согласия и открытые вопросы
Общее согласие. Текущая оппортунистическая модель выявления ХБП недостаточно эффективна; требуются активные действия по расширению ранней диагностики и улучшению управления.
Роль первичного звена и образование. Обе стороны подчёркивают необходимость вовлечения врачей первичного звена, а также образовательных программ для населения и клиницистов, повышающих осведомлённость и приверженность маршрутизации.
Периодичность скрининга — не определена. Обсуждаются как фиксированные интервалы (например, ежегодно — проще для масштабирования и коммуникации), так и персонифицированные интервалы, основанные на моделях риска (включая Markov-подходы). Выбор интервала должен учитывать баланс реализуемости, стоимости и ожидаемого влияния на исходы.
Вывод
Выбор между популяционным скринингом и прицельным выявлением альбуминурии должен основываться на национальном контексте: эпидемиологии ХБП, организации первичной помощи, логистике, уровне грамотности населения, доступности лабораторной инфраструктуры и допустимых бюджетных ограничениях. На фоне появления эффективных, достаточно безопасных и доступных вмешательств расширение ранней диагностики ХБП представляется клинически обоснованным; формат её реализации целесообразно адаптировать к возможностям конкретной системы здравоохранения (включая опцию интеграции в уже действующие скрининговые программы).
Финансирование и конфликты интересов (по материалам дискуссии)
Финансирование: не заявлено.
Конфликты интересов:
- R. T. Gansevoort: AbbVie; AstraZeneca; Baxter; Bayer; Dutch Kidney Foundation; Galapagos; Happitech; Healthy.io; Health~Holland; Ipsen; Mironid; Roche; Sanofi Genzyme; Sandoz; Otsuka Pharmaceuticals.
- J. A. Vassalotti: Novo Nordisk; Sanofi.
Источник: Материал подготовлен по итогам дискуссии на 62-м конгрессе ERA (Вена, 2025).
