NICE обновила стартовую терапию сахарного диабета 2 типа: ключевые изменения 2026
National Institute for Health and Care Excellence (NICE) обновил руководство NG28 по ведению взрослых с сахарным диабетом 2 типа (СД2) (последнее обновление — 18 February 2026). Ключевые изменения 2026 года — отход от универсального «ступенчатого» усиления терапии только по HbA1c: стартовая схема и ранняя интенсификация жестче привязываются к клиническому фенотипу и ожидаемой кардио-ренальной пользе.
СД2 — независимый фактор риска сердечно-сосудистых осложнений. Поэтому необходимость кардио- и нефропротекции может сохраняться даже при достижении индивидуальных целей HbA1c (в рамках показаний и при приемлемом профиле безопасности).
2.1. NICE выделяет сценарий «без релевантной коморбидности» и отдельные фенотипы: сердечная недостаточность, ASCVD, ранний дебют СД2 (<40 лет), ожирение, ХБП, хрупкость/старческая астения (frailty) и др.
2.2. При сочетании нескольких тяжелых/выраженных сопутствующих заболеваний (сочетании сопутствующей патологии) выбор приоритета (кардио-/ренальная защита, масса тела, безопасность при frailty, ограничения по рСКФ и т. п.) следует обсуждать с пациентом; детальнее — см. раздел 6.2 (в NG28 это прямо сформулировано как часть совместного принятия решений).
2.3. Цифры в скобках по тексту (например, 1.15.1) — это номера рекомендаций NICE NG28, чтобы читатель мог быстро найти первоисточник.
Если метформин противопоказан или не переносится, NICE во многих сценариях предлагает монотерапию иНГЛТ-2. Исключения описаны далее (ASCVD; ХБП при низкой рСКФ; frailty).
Примечание по терминологии метформина. NICE использует «metformin modified-release»: MR (modified release — модифицированное высвобождение; в российской практике чаще говорят “пролонгированное высвобождение”, XR/MR).
Практический акцент: даже при “стартовой тройной терапии” препараты вводятся поэтапно (см. раздел 4; 1.20.2), чтобы управляемо оценить переносимость и эффект.
4.1. NICE рекомендует вводить препараты поэтапно, оценивая переносимость и эффективность каждого (1.20.1).
5.1. План коррекции терапии на период острого заболевания/операций. Должны быть заранее прописаны правила: нужно ли и как менять терапию при болезни/операции; какие препараты временно прекращать при риске дегидратации, рвоте, диарее (особенно актуально для метформина и иНГЛТ-2); как корректировать инсулин; как возобновлять терапию после восстановления (1.10.1).
5.2. Профилактика ДКА при иНГЛТ-2. Перед началом иНГЛТ-2 следует оценить риск ДКА (включая интеркуррентное заболевание, риск дегидратации/гиповолемии, очень низкоуглеводную/кетогенную диету), устранить модифицируемые факторы риска и обсудить меры профилактики (1.21.1–1.21.3).
6.1.1. Если достигнуты индивидуальные цели по гликемии и массе тела, NICE предлагает рассмотреть продолжение препаратов, которые внесли вклад в достижение целей (1.24.1).
6.1.2. NICE отдельно подчеркивает: иНГЛТ-2 следует рассматривать для продолжения ради кардио- или ренальных выгод, даже если они не помогают достигнуть индивидуальных гликемических целей (1.24.2).
6.3.1. NICE предлагает интермиттирующее сканирование глюкозы (isCGM, “флеш-мониторинг”) взрослым с СД2 на множественных ежедневных инъекциях инсулина при наличии хотя бы одного критерия: рецидивирующие/тяжелые гипогликемии; сниженная осознанность гипогликемии; состояние/инвалидность (включая когнитивные нарушения), при которых невозможен капиллярный самоконтроль, но возможно использование isCGM (или сканирование помощником); либо ожидаемая потребность измерять глюкозу ≥8 раз/сут (1.7.1).
6.3.2. isCGM также предлагается взрослым на инсулине, которым иначе потребовалась бы помощь соцработника/медработника для мониторинга (1.7.2).
6.3.3. rtCGM может рассматриваться как альтернатива isCGM при сопоставимой или меньшей стоимости (1.7.3). NICE подчёркивает необходимость обучения, компетентной команды и регулярного пересмотра использования CGM (1.7.4, 1.7.7–1.7.9), а также сохранение капиллярных измерений как проверки/резерва (1.7.5).
7.1. На ежегодном осмотре NICE рекомендует напоминать пациенту о повышенном риске пародонтита при СД2 и о необходимости регулярных стоматологических осмотров (1.37.1–1.37.2).
7.2. NICE подчеркивает клинически значимую связь: управление пародонтитом может улучшить контроль глюкозы и снизить риск гипергликемии, что делает стоматологический компонент частью общей стратегии ведения пациента (1.37.1).
National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Type 2 diabetes in adults: management. NICE guideline NG28. Published 2 December 2015. Last updated 18 February 2026. London: NICE, 2026. ISBN 978-1-4731-9243-0.
От редакции
СД2 — независимый фактор риска сердечно-сосудистых осложнений. Поэтому необходимость кардио- и нефропротекции может сохраняться даже при достижении индивидуальных целей HbA1c (в рамках показаний и при приемлемом профиле безопасности).
1. Что меняется концептуально
- Фенотип вместо “одного пути для всех”. NICE задает стартовую терапию через наличие клинически значимых сопутствующих состояний (ASCVD, сердечная недостаточность, ХБП, ожирение, ранний дебют, хрупкость/старческая астения и др.), а не только через “не достигли HbA1c → добавили препарат”.
- Органопротекция как самостоятельная цель, а не “побочный бонус” гликемического контроля.
- Поэтапное введение остается обязательным принципом, даже если на уровне алгоритма фигурирует комбинация препаратов.
2. Как читать алгоритм NICE
2.1. NICE выделяет сценарий «без релевантной коморбидности» и отдельные фенотипы: сердечная недостаточность, ASCVD, ранний дебют СД2 (<40 лет), ожирение, ХБП, хрупкость/старческая астения (frailty) и др.
2.2. При сочетании нескольких тяжелых/выраженных сопутствующих заболеваний (сочетании сопутствующей патологии) выбор приоритета (кардио-/ренальная защита, масса тела, безопасность при frailty, ограничения по рСКФ и т. п.) следует обсуждать с пациентом; детальнее — см. раздел 6.2 (в NG28 это прямо сформулировано как часть совместного принятия решений).
2.3. Цифры в скобках по тексту (например, 1.15.1) — это номера рекомендаций NICE NG28, чтобы читатель мог быстро найти первоисточник.
3. Стартовая медикаментозная терапия по фенотипам
Общее правило (чтобы не повторять в каждом пункте)
Если метформин противопоказан или не переносится, NICE во многих сценариях предлагает монотерапию иНГЛТ-2. Исключения описаны далее (ASCVD; ХБП при низкой рСКФ; frailty).
Примечание по терминологии метформина. NICE использует «metformin modified-release»: MR (modified release — модифицированное высвобождение; в российской практике чаще говорят “пролонгированное высвобождение”, XR/MR).
3.1. СД2 без релевантной коморбидности
- Метформин MR (XR) + иНГЛТ-2 (1.13.1).
- При противопоказаниях/непереносимости метформина — иНГЛТ-2 (1.13.2).
3.2. СД2 и сердечная недостаточность
- Метформин MR (XR) + иНГЛТ-2 (1.14.1).
- При противопоказаниях/непереносимости метформина — иНГЛТ-2 (1.14.2).
3.3. СД2 и атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание (ASCVD)
- Метформин MR (XR) + иНГЛТ-2 + подкожный семаглутид (Ozempic) до 1 мг 1 раз в неделю (1.15.1).
- При противопоказаниях/непереносимости метформина — иНГЛТ-2 + подкожный семаглутид (до 1 мг 1 раз в неделю) (1.15.2).
Практический акцент: даже при “стартовой тройной терапии” препараты вводятся поэтапно (см. раздел 4; 1.20.2), чтобы управляемо оценить переносимость и эффект.
3.4. Ранний дебют СД2 (до 40 лет)
- Метформин MR (XR) + иНГЛТ-2, и рассмотреть добавление:
- аР ГПП-1 — ради кардио-, почечных и гликемических выгод, или
- тирзепатида (двойной агонист рецепторов GIP/GLP-1) — ради гликемических выгод (1.16.1).
- При противопоказаниях/непереносимости метформина: иНГЛТ-2, далее та же развилка (1.16.2).
Комментарий по формулировке: и аР ГПП-1, и тирзепатид могут влиять и на HbA1c, и на массу тела; в NG28 различение здесь сделано по тому, какие выгоды прямо подчеркнуты в соответствующей рекомендации для раннего дебюта.
3.5. СД2 у пациентов, живущих с ожирением
- Метформин MR (XR) + иНГЛТ-2 (1.17.1).
- При противопоказаниях/непереносимости метформина — иНГЛТ-2 (1.17.2).
3.6. Хроническая болезнь почек (ХБП): развилки по рСКФ (eGFR)
- рСКФ >30 мл/мин/1,73 м²: метформин MR (XR) + иНГЛТ-2; при противопоказаниях/непереносимости метформина — иНГЛТ-2 (1.18.1).
- рСКФ 20–30 мл/мин/1,73 м²: дапаглифлозин или эмпаглифлозин + иДПП-4 (1.18.2).
Клиническая логика: при снижении рСКФ гликемический эффект иНГЛТ-2 может уменьшаться, при этом кардио- и нефропротективная логика сохраняет клинический смысл; добавление иДПП-4 используется как вариант усиления контроля HbA1c с низким риском гипогликемий. - рСКФ <20 мл/мин/1,73 м²: рассмотреть иДПП-4 (1.18.3).
3.7. Хрупкость/старческая астения (frailty)
- Метформин MR (XR); иНГЛТ-2 — только если frailty не повышает риск нежелательных явлений, например при склонности к дегидратации/гиповолемии или ортостатической гипотензии (1.19.1).
- При противопоказаниях/непереносимости метформина: оценить риск нежелательных явлений от иНГЛТ-2; при приемлемом риске — иНГЛТ-2, при высоком — иДПП-4 (1.19.2).
Комментарий по практике: в этом фенотипе приоритетом становятся безопасность, предотвращение декомпенсаций и минимизация полифармации (полипрагмазии; множественной лекарственной терапии).
4. Поэтапное введение терапии (чтобы алгоритм не читался как «все сразу»)
4.1. NICE рекомендует вводить препараты поэтапно, оценивая переносимость и эффективность каждого (1.20.1).
4.2. При старте комбинации: начинать с метформина; затем добавить иНГЛТ-2 после достижения максимально переносимой дозы метформина; аР ГПП-1 или тирзепатид — после достижения максимально переносимой дозы иНГЛТ-2 (1.20.2).
5. Безопасность, которую NICE просит “встроить” заранее
5.1. План коррекции терапии на период острого заболевания/операций. Должны быть заранее прописаны правила: нужно ли и как менять терапию при болезни/операции; какие препараты временно прекращать при риске дегидратации, рвоте, диарее (особенно актуально для метформина и иНГЛТ-2); как корректировать инсулин; как возобновлять терапию после восстановления (1.10.1).
5.2. Профилактика ДКА при иНГЛТ-2. Перед началом иНГЛТ-2 следует оценить риск ДКА (включая интеркуррентное заболевание, риск дегидратации/гиповолемии, очень низкоуглеводную/кетогенную диету), устранить модифицируемые факторы риска и обсудить меры профилактики (1.21.1–1.21.3).
6. Пересмотр терапии и дополнительные положения
6.1. Пересмотр терапии: что важно не сделать «по привычке»
6.1.1. Если достигнуты индивидуальные цели по гликемии и массе тела, NICE предлагает рассмотреть продолжение препаратов, которые внесли вклад в достижение целей (1.24.1).
6.1.2. NICE отдельно подчеркивает: иНГЛТ-2 следует рассматривать для продолжения ради кардио- или ренальных выгод, даже если они не помогают достигнуть индивидуальных гликемических целей (1.24.2).
6.1.3. Правило по сочетаниям: не назначать одновременно аР ГПП-1 или тирзепатид и иДПП-4 (1.24.6).
6.2. Совместное принятие решений и язык общения (patient-centred care)
6.2.1. NICE подчеркивает, что рекомендации применяются с учетом клинического суждения, индивидуальных обстоятельств и предпочтений пациента, в консультации с ним (раздел Your responsibility; 1.1.1).
6.2.2. Перед выбором лекарственной схемы следует обсудить ожидаемые выгоды и риски и поддержать информированное решение (1.9.2).
6.2.3. При наличии нескольких тяжелых/выраженных сопутствующих заболеваний NICE предлагает совместно определить, какую сопутствующую патологию приоритизировать при выборе препаратов, с учетом противопоказаний и риска полифармации (полифармации/полипрагмазии/множественной лекарственной терапии) (1.9.3).
6.2.4. NICE отдельно рекомендует использовать нестигматизирующий, неосуждающий язык при обсуждении терапии (1.9.5). Практически это означает фокус на барьерах и решениях, а не на “вине” пациента. Примеры:
- вместо «не соблюдает/нарушает» → «есть трудности с выполнением рекомендаций; обсудить причины»;
- вместо «плохая приверженность» → «приём нерегулярен; обсудить барьеры (стоимость, побочные эффекты, режим, опасения)»;
- вместо «плохой контроль» → «пока не достигнуты индивидуальные цели; обсудить варианты оптимизации».
6.3. Мониторинг глюкозы у взрослых с СД2 на инсулине (коротко)
6.3.1. NICE предлагает интермиттирующее сканирование глюкозы (isCGM, “флеш-мониторинг”) взрослым с СД2 на множественных ежедневных инъекциях инсулина при наличии хотя бы одного критерия: рецидивирующие/тяжелые гипогликемии; сниженная осознанность гипогликемии; состояние/инвалидность (включая когнитивные нарушения), при которых невозможен капиллярный самоконтроль, но возможно использование isCGM (или сканирование помощником); либо ожидаемая потребность измерять глюкозу ≥8 раз/сут (1.7.1).
6.3.2. isCGM также предлагается взрослым на инсулине, которым иначе потребовалась бы помощь соцработника/медработника для мониторинга (1.7.2).
6.3.3. rtCGM может рассматриваться как альтернатива isCGM при сопоставимой или меньшей стоимости (1.7.3). NICE подчёркивает необходимость обучения, компетентной команды и регулярного пересмотра использования CGM (1.7.4, 1.7.7–1.7.9), а также сохранение капиллярных измерений как проверки/резерва (1.7.5).
7. Пародонтит: междисциплинарная деталь, влияющая на гликемию
7.1. На ежегодном осмотре NICE рекомендует напоминать пациенту о повышенном риске пародонтита при СД2 и о необходимости регулярных стоматологических осмотров (1.37.1–1.37.2).
7.2. NICE подчеркивает клинически значимую связь: управление пародонтитом может улучшить контроль глюкозы и снизить риск гипергликемии, что делает стоматологический компонент частью общей стратегии ведения пациента (1.37.1).
Источник
National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Type 2 diabetes in adults: management. NICE guideline NG28. Published 2 December 2015. Last updated 18 February 2026. London: NICE, 2026. ISBN 978-1-4731-9243-0.
