Реклама
Реклама
Реклама
Поиск  Пользователи  Правила 
Закрыть
Логин:
Пароль:
Забыли свой пароль?
Регистрация
Войти
 
Форум » Хирургия » Форум для врачей

Скрытое сообщение успешно добавлено.

Страницы: 1
RSS
Перитонит
Цитата
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО РАСПРОСТРАНЕННОГО ГНОЙНОГО ПЕРИТОНИТА.
Медетбеков К.Ш. хирург ЦРБ Карасайского р-на Алматинской области.
  Острый распространенный перитонит остается актуальной проблемой хирургии и реаниматологии, что обусловлено большой численностью больных, высокой летальностью (15-80%) и значительными экономическими затратами. В связи со сложностью патогенеза и разнообразием нарушений в организме у больных с тяжелыми формами перитонита лечение этого тяжелого заболевания должно быть комплексным и включать предоперационную подготовку, своевременно проведенную операцию, тщательную санацию брюшной полости и правильное послеоперационное ведение.
 Предоперационная подготовка. Длительность предоперационной подготовки зависит от тяжести состояния больного и давности заболевания, но в целом на нее необходимо затрачивать от 1-го до 3-х часов. В этот период инфузионная терапия должна осуществляться в высоком темпе через 2-3 венозных сосуда одновременно в условиях палаты интенсивной терапии. Предоперационная подготовка должна включать в себя всю необходимую индивидуальную корригирующую терапию, направленную на нормализацию жизненно важных функций организма и антибактериальную терапию. Вместе с тем оптимальную коррекцию нарушений гемодинамики, водно-электролитного баланса и КОС (кислотно-основное состояние) в ограниченное время предоперационной подготовки осуществить невозможно. Поэтому достаточно повысить уровень ЦВД и АД, добиться урежения пульса и увеличение диуреза. Если за указанное время гемодинамика и функция почек не улучшается, откладывать операцию не следует, хотя прогноз в таких случаях весьма сомнительный. Первостепенной задачей предоперационной подготовки является борьба с эндотоксическим и гиповолемическим (эксикозом) шоком. Всегда производится катетеризация подключичной вены. Это обеспечивает большую скорость инфузии, возможность контроля ЦВД. Целесообразна катетеризация мочевого пузыря для измерения почасового диуреза как объективного критерия эффективности инфузионной терапии. С целью подготовки ЖКТ, обязательно опорожнение желудка с помощью зонда. При запущенных процессах зонд должен находиться в желудке постоянно, в течение всего предоперационного периода, во время операции и некоторое время после нее до возобновления моторики кишечника.
Обезболивание. Основной метод обезболивания при операциях по поводу перитонита – многокомпонентная анестезия с применением ИВЛ.
Оперативное лечение. Операция состоит из семи общепринятых последовательно выполняемых этапов.
Основные этапы операции при перитоните:
Оперативный доступ.
Новокаиновая блокада рефлексогенных зон.
Устранение или надёжная изоляция источника перитонита.
Санация брюшной полости.
Декомпрессия кишечника.
Дренирование брюшной полости.
Ушивание лапаротомной раны.
 Но я хочу рассказать на счет последовательности этапов операции при перитоните, произведенного мною в ЦРБ Карасайского района Алматинской области в 2012г . Она выглядит таким образом:
1.Оперативный доступ
2.Эвакуация гнойного экссудата
3.Временная изоляция источника перитонита 2-3 большими марлевыми салфетками с антисептиком
4.Новокаиновая блокада рефлексогенных зон.
5.Санация брюшной полости
6.Введение в брюшную полость физиологического раствора с антибиотиком по вместимости с целью детоксикации (перитонеальный диализ) и антибактериального воздействия
7.Устранение источника перитонита
8.Декомпрессия кишечника.
9.Эвакуация инфицированного, токсичного физиологического раствора
10.Повторная санация брюшной полости
11.Дренирование брюшной полости
12.Введение в брюшную полость физиологического раствора с большими дозами антибиотиков по вместимости и экспозиция на 6-8 ч.
13.Ушивание лапаротомной раны.
Оперативный доступ. Оптимальный доступ ко всем отделам брюшной полости обеспечивает срединная лапаротомия, так как в зависимости от локализации очага, рану брюшной стенки можно расширить вверх или вниз. Если распространённый перитонит выявлен в процессе операции, выполняемой из иного разреза, то следует перейти на срединную лапаротомию.
После эвакуации электроотсосом патологического содержимого брюшной полости, временно изолируем источник перитонита 2-3 большими марлевыми салфетками с антисептиком.
Новокаиновая блокада рефлексогенных зон. Вводится до 100,0 мл 0,5% р-р новокаина в область чревного ствола, корня брыжейки поперечноободочной, тонкой и сигмовидной кишок, чем обеспечивается снижение потребности в наркотических анальгетиках, устраняется рефлекторный сосудистый спазм, чем создаются условия для более раннего восстановления перистальтики.
Интраоперационная санация брюшной полости. Промывание снижает содержание микроорганизмов в экссудате ниже критического уровня (105 микробных тел в 1 мл), создавая тем самым благоприятные условия для ликвидации инфекции. Плотно фиксированные отложения фибрина не удаляют из-за опасности десерозирования. Удаление экссудата путём протирания марлевыми салфетками из-за травматизации серозной оболочки неприемлемо. Промывная жидкость должна быть изотонична.
Введением в брюшную полость физиологического раствора с антибиотиком по вместимости, до устранения источника перитонита,  мы собственно начинаем перитонеальный диализ, который будет способствовать выведению токсинов из брюшной стенки и крови, то есть из организма, устранению воспалительного процесса в брюшной полости в целом. Собирать разброшенные горошины легче пылесосом, чем собирать по одной, то есть перитонеальный диализ эффективнее, чем внутривенное капельное введение лекарств. Общая поверхность брюшины около 2м².  Перитонеальный диализ обеспечивает высокую концентрацию антибиотиков в крови и брюшине, уменьшает всасывания бактериальных токсинов из брюшной полости, подавляет микрофлору.
Площадь кожи у взрослого человека достигает 1,5—2,3 м². Больных с термическим ожогом большой площадью, II-III cт. можно лечить с меньшими экономическими затратами, если периодически будет принимать ванну со стерильным гипертоническим, затем  с изотоническим  раствором поваренной соли для борьбы с ожоговой болезнью. На практике  одному пациенту с термическим ожогом применил ванну с водойиз горячего артизианского источника  с хорошим клиническим  эффектом.
Устранение или надёжная изоляция источника перитонита. В реактивной фазе возможно проведение радикальных операций (резекции желудка, гемиколэктомии), так как вероятность несостоятельности анастомозов незначительна. В токсической и терминальной – объем операции должен быть минимальным – аппендэктомия, ушивание перфоративного отверстия, резекция некротизированного участка ЖКТ с наложением энтеро- или колостомы, или отграничение очага от свободной брюшной полости. Все реконструктивные операции переносят на второй этап и выполняют в более благоприятных для пациента условиях.
 Но хочу добавить, что при деструктивном, некротизированном червеобразном отростке, вызвавшем распространенный гнойный перитонит, техника аппендэктомии облегчается, если после перевязки основания отростка толстым кетгутом, пересечь отросток между кровеостанавливающими зажимами, так как последний будет играть роль держалки на культи отростка. Культи обрабатываются дважды йодовым раствором спирта, после пересечения и после снятия зажима, то есть перед перитонизацией. В зависимости от ситуации будет произведено вначале перитонизация культи отростка, затем лигирование брыжейки и удаление отростка или наоборот. Если распространенный гнойный перитонит аппендикулярного генеза, то перед введением физиологического раствора с антибиотиком в брюшную полость, можно подложить под крестцовую область валик, чтобы раствор брюшной полости не затруднял выполнению аппендэктомии, а также чтобы раствор заполняя поддифрагмальную область способствовал улучшению перитонеального диализа. На практике и при доступе по Волковичу – Дьяконова, при гангренозном аппендиците, культю отростка обрабатывал на кровеостанавливающем зажиме, после удаления отростка производил  перитонизацию культи S-образным швом по Русанову. Этот шов самый надежный при любой технически сложной ситуации.
 Если причиной распространенного гнойного перитонита является перфоративная язва двенадцатиперстной кишки или желудка с выраженным распространенным воспалительным валом, то перфоративное отверстие можно ушить, концы ниток поперечно прошитых относительно оси тела органа   проводя через прядь сальника на ножке. При этом прядь сальника будет играть роль «прокладки», что будет страховать от прорезывания стенки двенадцатиперстной кишки или желудка. При наличии выраженного перифокального воспаления вокруг перфоративного отверстия и затягивании при этом узлов, обычно или иногда прорезывается противоположная сторона стенки от узла, а на стороне узла, воспаленная инфильтрированная ткань не прорезывается. Здесь, видимо узел играет роль «гайки», как при закручивании гайки с шайбой. Поэтому, даже будет лучше, если на противоположной нитке сделать узел с прошиванием пряди сальника и затягивать узел с образованием валика в области шва. Следует помнить, что перед завязыванием нити,  узел образованный с прошиванием пряди сальника, надо подводить к месту прокола, чтобы не прорезывалась инфильтрированная ткань при натяжении. При такой методике ушивания перфоративной язвы опасность прорезывания инфильтрированной ткани и сужение выходного отдела желудка будет минимальным и плюс еще - перитонизация сальником. Такой способ ушивания, как "закручивание гайки с шайбой" применялось при обширном разрыве печени. При этом никакого прорезывания паренхиматозного органа не было.  Временный гемостаз удалось обеспечить эластичным кишечным жомом, подгоняя его по форме печени.
 Если причиной распространенного гнойного перитонита явился распад и перфорация опухоли ободочной кишки, перфорация или повреждение тонкого кишечника  или ее гангрена по разным причинам, то приходится произвести резекцию кишечника. Анастомоз можно накладывать, если нет выраженного воспалительного процесса кишечника, с обязательной назогастро-интестинальной интубацией. При наложении анастомоза, если нет кишечного жома, проксимальной и дистальной петли кишечника, ближе к месту анастомоза можно перевязать без странгуляции толстым кетгутом, проведя нитку через брыжейку между ветвями сосудов питающих кишечник.    В моей практике, при особом  уделении внимания к перитонеальному диализу, достаточно было назогастрального зондирования и не было необходимости в энтеральном питании.
 При дренировании брюшной полости наиболее часто используются силиконовые трубки различного диаметра с множеством боковых отверстий. Подобные дренажи вводятся в отлогие области брюшной полости (малый таз, боковые каналы, поддиафрагмальные и подпеченочные пространства).
Теперь переходим к следующему этапу. После эвакуации инфицированного, токсичного физиологического раствора и легкой повторной санации брюшной полости опять заливаем в брюшную полость физиологический раствор с большими дозами антибиотиков (цефалоспорины 4г, метронидазол 200мл.) по вместимости и с экспозицией на 6-8 часов.
 Ушивание лапаротомной раны производится при залитой в брюшную полость жидкости с антибиотиком, которая не влияет на дыхательную экскурсию легких. Раствор с антибиотиком в брюшной полости даже способствует первичному заживлению лапаротомной раны.
 Через 6-8 часов после операции, в отделении реанимации удаление экссудата из брюшной полости по дренажным трубкам производится пассивно, за счет разности давления между брюшной полостью и окружающей средой. Затем опять в брюшную полость вводим по вместимости физиологический раствор с антибиотиками по нижней дренажной трубке, через импровизированную воронку из стерильной хирургической перчатки, с экспозицией на 6-8 часов. Эту процедуру можно повторить 2-3 раза в течение 48 часов. Эффективность раннего фракционного перитонеального диализа можно заметить и клинически и лабораторно в течение 24-48 ч, при адекватном комплексном консервативном лечении. Экономические затраты гораздо меньше.
   Я думаю, что при терминальной стадии разлитого гнойного перитонита фракционный перитонеальный диализ можно начать и раньше, во время проведения предоперационной инфузионной терапии в изолированной палате, в отделении интенсивной терапии, лапароскопически или через лапароцентез, под местной инфильтрационной анестезией, так как при перитоните, критическом состоянии больных,  каждая минута дорога.  После удаления перитонеального экссудата, в брюшную полость можно вначале вводить 0,5% раствора новокаина с 1-2% раствором лидокаина в оптимальных дозах, при отсутствии противопоказаний для снижения болевой чувствительности. Затем в брюшную полость вводится физиологический раствор по вместимости с антибиотиками.
 Патогенез интоксикации при перитоните сложен и включает много компонентов. Часто общепринятое дезинтоксикационное лечение - инфузионная терапия и форсированный диурез - оказывается недостаточно эффективным. Нарастание эндотоксикоза приводит к повышению функциональной нагрузки на печень и почки, дезинтоксикационная способность которых имеет пределы. У значительного числа больных развивается острая печеночно-почечная недостаточность, что является одной из основных непосредственных причин смерти больных. В связи с этим при лечении послеоперационного перитонита большую роль играет экстракорпоральные методы детоксикации - гемолимфосорбция и обменный плазмаферез, позволяющие извлечь непосредственно из крови токсичные вещества, в результате чего значительно уменьшается функциональная нагрузка на печень и почки. Показаниями к проведению экстракорпоральной детоксикации является нарастание эндотоксикоза и отсутствие стабильного эффекта от проводимой комплексной терапии в течение 24 ч после операции. В ЦРБ таких возможностей нет конечно, и поэтому приходится надеяться на перитонеальный диализ, оптимальное оперативное вмешательство и комплексное консервативное лечение.
 В 2012г.  оперировал 8 пациентов с распространенным гнойным перитонитом.
В 5 случаях причиной перитонита явилась перфоративная язва луковицы ДПК.
В 6 случае причиной явился распад, перфорация опухоли печеночного угла ободочной кишки. Произведена операция  правосторонняя гемиколэктомия, илеотрансверсоанастомоз бок в бок.
В 7 случае, странгуляционная кишечная непроходимость, осложненная гангреной, перфорацией подвздошной кишки. Произведена операция резекция тонкого кишечника, анастомоз бок в бок.
В 8 случае причиной распространенного гнойного перитонита явилось повреждение тонкого кишечника с поздним обращением больного. Произведена операция резекция тонкого кишечника, анастомоз бок в бок.
Осложнений не было. Все больные выписаны с выздоровлением. Проведенные койко-дни каждого больного не более 10 дней.
Спасибо за уделенное вами время, надеюсь мое предложение будет полезным хирургам в их практической деятельности, облегчить нелегкий труд врачей и медсестер.  Буду рад за отклики, какими бы они ни были.
Список литературы
О.Б.Милонов. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии, 1990г.
Сопуев А.А., Калжикеев А.М., Алыбаев Э.У., Элеманов Н.Ч., Искаков М.Б.     Методика хирургического лечения разлитого гнойного перитонита  (методические рекомендации)    Национальный хирургический центр Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
вот такую статью нам предлагают для публикации... предлагаю обсудить
Пока только вопросы:
Цитата
Предоперационная подготовка. Длительность предоперационной подготовки зависит от тяжести состояния больного и давности заболевания, но в целом на нее необходимо затрачивать от 1-го до 3-х часов. В этот период инфузионная терапия должна осуществляться в высоком темпе через 2-3 венозных сосуда одновременно в условиях палаты интенсивной терапии.
В какой именно "этот период"? В период подготовки? А стадия перитонита играет роль?
Цитата
Оперативное лечение. Операция состоит из семи общепринятых последовательно выполняемых этапов.
Кем принятых? Особенно интересуют пункты "Новокаиновая блокада рефлексогенных зон." и "Декомпрессия кишечника."
В каком современном источнике есть указание о необходимости новокаиновых блокад? Сколько новокаин будет держаться в корне брыжейки кишечника, т.е. какова его эффективность в ранем п/о периоде, с учётом времени оперативного вмешательства?
Что вкладывается в понятие "декомпрессия кишечника", назоинтестинальная интубация? Открытая декомпрессия? Сдаивание? И, насколько обязателен этот пункт?
Цитата
Но я хочу рассказать на счет последовательности этапов операции при перитоните, произведенного мною в ЦРБ Карасайского района Алматинской области в 2012г . Она выглядит таким образом:
...
3.Временная изоляция источника перитонита 2-3 большими марлевыми салфетками с антисептиком
Это как, зачем? Т.е. при перфоративной язве, вы обкладываете желудок и начинаете
Цитата
4.Новокаиновая блокада рефлексогенных зон.
5.Санация брюшной полости
6.Введение в брюшную полость физиологического раствора с антибиотиком по вместимости с целью детоксикации (перитонеальный диализ) и антибактериального воздействия
(?)
И всё это время желудочное содержимое продолжает подтекать в бр. полость? Или вы туго тампонируете перфоративное отверстие, вызывая тем самым в некоторой степени ишемию его краёв и увеличение дефекта?
А введение антибиотиков в бр. полость - какова его концентрация в растворе, экспозиция в таком случае, биологическая эффективность? И кто вам внушил, что
Цитата
перитонеальный диализ эффективнее, чем внутривенное капельное введение лекарств. (?)
Цитата
Удаление экссудата путём протирания марлевыми салфетками из-за травматизации серозной оболочки неприемлемо.
Насколько эффективен электроотсос в свете максимально полного удаления патологического отделяемого, раз уж вы уделяете этому столько внимания?

Пассаж о площади кожи, ожогах и артезианской воде видимо случайно оказался здесь из статьи на другую тему.

Технические моменты аппендэктомии (статья о распространённом перитоните, и тем не менее вы указываете технику из доступа по Волковичу) с зачастую излишними "перитонизациями" при выраженных изменениях купола и основания отростка, весьма вольной модификации ушивания перфоративной язвы по Оппелю пока оставим.

Снова всплывает "обязательная назогастро-интестинальная интубация"... Кем обязательна? Как, по вашему, жёсткое инородное тело в просвете кишки будет способствовать её здоровью? Физические принципы работоспособности этой конструкции не менее дискутабельны. Ну, а замена интестинальной интубацией энтерального питания вероятно связано с опечаткой или недоразумением. Да и парентерального тоже...

Цитата
При дренировании брюшной полости наиболее часто используются силиконовые трубки различного диаметра с множеством боковых отверстий. Подобные дренажи вводятся в отлогие области брюшной полости (малый таз, боковые каналы, поддиафрагмальные и подпеченочные пространства).
Дренирование любого перитонита обязательно и именно такое "многокомпонентное"? Вы ни разу не встречали описание операции, к примеру, при перфоративной язве, без дренирования? Или того же деструктивного аппендицита?
Цитата

Теперь переходим к следующему этапу. После эвакуации инфицированного, токсичного физиологического раствора и легкой повторной санации брюшной полости опять заливаем в брюшную полость физиологический раствор с большими дозами антибиотиков (цефалоспорины 4г, метронидазол 200мл.) по вместимости и с экспозицией на 6-8 часов.[IMG]
Как добиться экспозиции 6-8 часов во время операции, если следующим этапом идёт ушивание лапаротомной раны? Сама операция длится столько? Или до глухого ушивания создаётся лапаростома? И какова эффективность дренирования бр. полости, если вы рассчитываете на экспозицию раствора с антибиотиком? Трубки пережимать?
Рассматривались ли повторные вливания в брюшную полость, тем более при помощи импровизированных воронок (?!) как возможный источник суперинфицирования?
Цитата
Нарастание эндотоксикоза приводит к повышению функциональной нагрузки на печень и почки, дезинтоксикационная способность которых имеет пределы. У значительного числа больных развивается острая печеночно-почечная недостаточность, что является одной из основных непосредственных причин смерти больных.
Слышали ли вы об "абдоминальном компартмент синдроме", "синдроме повышенного внутрибрюшного давления" как одном из самых частых фатальных осложнений перитонита и операционной техники? Вообще, у ваших пациент живот поддувало после операции, или он оставался лягушечьим, дряблым? Какова вероятность эффективности перитонеального диализа при тугом заполнении петлями кишечника всей брюшной полости?

Скажите, указанные в статье 8 пациентов с перитонитом, это ваши первые 8 пациентов, или лишь в 2012 году? На мой взгляд весьма смелый шаг, основать статью на столь сложную и многогранную тему всего на 8-ми пациентах. При этом, исходя из ваших постулатов, и судя по выполненному объёму операций, у них не было запущенного перитонита в терминальной стадии... Или вы рисковали?
[IMG]

Заранее благодарен за ответы. С уважением.
Перед попыткой осчастливить хирургическое сообщество, неплохо было бы немного изучить матчасть. Погуглите на досуге на тему перитонеального диализа. Я понимаю, термин красивый, но применен не по-врачебному дилетантски. И еще, не стоит изобретать велосипед, если же есть большое желание - его изобретение не должно выглядеть как неконтролируемый эксперимент над больным. В ряде регионов есть утвержденные на местном уровне стандарты, касающиеся осложненных форм острого живота, например:  "Стандарты оказания неотложной хирургической помощи населению в стационарах Санкт-Петербурга", есть руководства по ведению перитонита. И не только отечественные. Что Вы нового предложили? Свою схему санации (перитонеального лаважа) брюшной полости? Да их миллион, а принцип простой - чем чище, тем лучше.
Личный сайт: http://ilyukhin.info/
Страницы: 1

Скрытое сообщение успешно добавлено.

Развернуть блок