Реклама
Реклама
Реклама
Поиск  Пользователи  Правила 
Закрыть
Логин:
Пароль:
Забыли свой пароль?
Регистрация
Войти
 
Форум » Пользователи » SergDoc
Выбрать дату в календареВыбрать дату в календаре

Страницы: 1
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) у пациентки 29 лет, Case report
Молодая женщина, 29 лет. ИМТ в норме. Хронических заболеваний не имеет, кроме легкой железодефицитной анемии, которую не лечила
Заболела 28 10 2015, с подъема температуры до фебрильных цифр. Обратилась к участковому терапевту, диагноз ОРВИ, выдан лист нетрудоспособности, назначен эргоферон и симптоматическое лечение.

29 10 2015 Только лихорадка до 39, снимается парацетамолом

30 10 2015 Присоединился сухой навязчивый кашель, лихорадка фебрильная

31 10 2015 Кашель резко усилился, приступообразный, до рвоты. Лихорадка продолжается, повышается до 40. Вызвала СМП, введена инъекция с анальгином и супрастином, предложена госпитализация - отказалась. Температура снизилась, головная боль несколько утихла с анальгина. Вечером началась регулярная рвота. Рвота повторялась 1 раз в час, словно по часам, весь вечер, ночь, утро и до обеда. Всего около 15 эпизодов рвоты. Головная боль была весьма интенсивной.


01 11 2015 Утром впервые обратилась ко мне. На момент осмотра кашель полностью прошел, рвота продолжалась 1 раз в час, беспокоила тошнота, общая слабость, резкая интенсивная головная боль в лобной области. Физикально: кожа чистая, суховатая. В зеве небольшая гиперемия, без налетов и афт. В легких хрипов нет, но справа внизу - несколько хуже проводится дыхание, перкуторно - звук одинаковый в симметричных отделах. Сердечные тоны нормальные. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии, печень и селезенка не увеличены, симптомов раздражения брюшины нет. Доступен глубокой пальпации. Стул оформленный, регулярный, последний раз вчера. Менингеальные знаки отрицательные.

Ситуацию расценил как ОРВИ + кишечная инфекция, заподозрил пневмонию. Чтобы остановить рвоту и восполнить дефицит жидкости и калия - внутривенно прокапал 400 мл глюкозы 5%, 800 мл физраствора, 1 мл дексалгина, 8 мл калия 4%, 2 мл но-шпы, 2 мл церукала. Рвота сразу остановилась и больше не возвращалась. Тошнота прошла, самочувствие улучшилось незначительно, головная боль ослабла совсем немного.

02 11 2015 Утром сдали ОАК и ОАМ
Результаты:






По результатам анализов решено госпитализировать пациентку.
Осмотрел еще раз (вечером) менингеальных знаков, по-прежнему, нет, головная боль, по-прежнему интенсивная, лихорадка до 37,5, кашель и рвота бесследно прошли. Присоединилась петехиальная сыпь на груди в зоне декольте и по правой руке до кисти.





Вызвана СМП, пациентка доставлена в инфекционный стационар.

Инфекционист после осмотра, после обнаружения протеинурии (см анализ выше) отправил к урологу "для исключения урологической патологии".

На машине СМП доставлена в урологическое отделение, где проведена рентгенограмма грудной клетки (в связи с моим подозрением на пневмонию) - в легких по снимку идеально чисто. Повторили ОАК, ОАМ и сдали биохимический анализ крови, результаты:







Пациентка перевозкой на СМП возвращена в инфекционный стационар с диагнозом ГЛПС? Госпитализирована.


02 11 2015 Повторно взяты ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови:













Взят анализ на ГЛПС.

Инфекционистами назначены внутривенные капельные вливания с эуфиллином, но-шпой, физраствор 800 мл , в конце фуросемид. Капельница вливается 2 раза в день. Считают диурез. Анурии нет, выпивает около 1800, выделяет около 1700 мл (капельницы переносит не в полном объеме, "скручивает" живот к концу, убирают не докапав). Внутримышечно вводят цефтриаксон.

Самочувствие за время пребывания в стационаре улучшилось, лихорадка прошла, головные боли почти полностью утихли.
Сегодня пришел анализ на ГЛПС - положительный.

Пациентка консультируется со мной по вопросам правильности лечения, а я, не являясь специалистом в этой области, консультируюсь с инфекционистом DVT . С его разрешения выложу нашу сегодняшнюю переписку, точнее его комментарии этой ситуации (с его согласия):

Цитата
Цитата
формально до 5 суток заболевания может быть эффективен банальный рибавирин, отдельные сообщения об эффективности до недели с момента начала заболевания. Можно и обсудить возможность хоть и запоздалой но противовирусной терапии
Цитата
Главное - на фазе полиурии не упустить гипокалийемию - это очень важно
Цитата
сейчас рибавирин уже поздно
Цитата
формально ей ничего кроме оценки объема мочеиспускания суточного не нужно.
Цитата
Тут дело такое: у нас принято вести консервативно пережидая анурический период, но исходы при этом не самые лучшие.
Цитата
Во всем мире более агрессивный подход к почечно-заместительной терапии.
Цитата
Ты описываешь не тяжелое течение и есть шанс, что она спокойно обойдется без всего.
Цитата
По большой части ей и больница то не нужна. Нужна лишь возможность при развитии анурии (менее 50мл мочи в сутки) все же начать острый диализ на несколько дней.
Цитата
А потом просто иметь возможность измерить концентрацию калия в крови.
Цитата
Большинство пациентов спокойно пролетают фазу олигоурии и не разворачивают анурию. Из тех кто все же имеет анурию, 80% не превышает анурия 3-4 дней, а потом начинается полиурия - вот это опасно с гипокалиемией и остановкой сердца.
Цитата
Так что пока жесткий контроль выпито-выписано без усердия с Калием (без бананов, кураги и т.д.), а вот когда начнется полиурия (если начнется), то потребуются и соль "кардиологическая" (там от 15 до 30% натрия хлорида заменено калием хлорида) и другие препараты калия.
Цитата
была теория, что фуросемид может блокировать ферменты (оксидазы) и уменьшать потребление кислорода почками, но клинических данных не получено
Цитата
анурия обычно бывает к концу второй недели болезни, от тяжести зависит - чем раньше тем тяжелее
Цитата
кровоточивость ты не описываешь, думаю там не тяжелое течение - все обойдется
Цитата
главное, чтобы не было ятрогении - никаких декстранов/крахмалов, пусть не мудрят с гепарином
Цитата
петехии - это мелочи, вот когда изо всех дырок хлещет...
Цитата
т.е. ей сейчас НИЧЕГО НЕ НУЖНО!!! Слишком велика вероятность нефротоксичности многих препаратов!!!!
Цитата
главное - СЛЕДИТЬ за ОБЪЕМОМ и массой тела пациентки - как будет анурия, так сразу обращаться в местный департамент с требованием диализа/фильтрации
Цитата
Т.е. еще пару недель полупостельного режима ей точно нужно, но все страсти типа разрыва почки уже позади.
Цитата
Просто раньше (15 лет назад) диализ был низкого качества, и его часто оттягивали, опасаясь проблем от самого диализа. Эта легенда, что диализ нужно оттягивать до последнего, кое-где осталась. Но тогда слишком большой риск, что ОПН закончится ХПН, чего нам совершенно не нужно.
Цитата
В подавляющем большинстве полное восстановление почечных функций происходит за полгода, у 10% только за год, а 5% все же остаются на диализе навсегда.
Цитата
Полиурическая фаза редко когда превышает 2х недель, чаще 5 дней.
Цитата
у меня смещенная выборка - до нас доходили и доходят только тяжелые пациенты (за год подтвержденных 2-3, а подозрений 2-3 десятка). А вот в Поволжье их сотни, подавляющее большинство среднетяжелые без анурии
Цитата
рибавирин реально здорово уменьшил число очень тяжелых пациентов....но проблема своевременной диагностики
Цитата
Года 3 назад был случай достаточно тяжелого парня, но никак не могли понять откуда он взял ГЛПС, только после 3 дней допросов удалось выяснить, что в пределах инкубационного периода приезжал к ним в Москву в гости дальний родственник и в одной стиральной машинке стиралось белье пациента и этого родственника-охотника с Мордовии (прямого контакта не было - он был в это время на даче )
Цитата
если будет артериальная гипертензия, то препаратом выбора будут маленькие аккуратные дозы "прилов" с коррекцией по уровню креатинина.
Цитата
ОЧЕНЬ ВАЖНО!!!! Все эти формулы расчета якобы клубочковой фильтрации по уровню креатина НЕ РАБОТАЮТ при ОПН. Они основаны на регрессии пациентов с ХПН и стабильном состоянии. Так что все эти  MDRD и остальные формулы считать то можно, но они очень-очень приблизительны.
Цитата
я бы спокойно ушел домой считать диурез, предупредив, что как только снизится ниже 150мл/сутки вернусь и тогда пусть готовят диализ.
Цитата
мне кажется. что все будет хорошо, но чем меньше лекарств на этом периоде - тем лучше
Цитата
и ни в коем случае никаких БАДов и народной медицины - обычная диета без ограничения соли, без ограничения белка. Вот если будет олиго/анурия - тогда и будет необходимо ограничение солей.
Как будут новости - буду писать в топик.
Если есть дополнения и соображения по оптимизации тактики - буду благодарен, постараемся воплотить.    
С уважением, Сергей Александрович.
Сыпь три недели у девочки 10 мес, прошу помощи в диагнозе
Прошу помощи коллег

Ребенок 10 мес, девочка, на ИВ, здорова, легкая паратрофия, в анамнезе перенесенный нетяжелый бронхиолит в возрасте около 6 мес, пара нетяжелых бронхообструктивных синдромов, снимавшихся ингаляциями беродуала. В анамнезе в 1 полугодии жизни - принимала амоксициллин, перенесла курс хорошо.

Заболела остро, во время отпуска с родителями на море, беспокоила в основном лихорадка (3 дня) и кашель. В семье есть еще ребенок, мальчик трех лет, он был весь отпуск в плотном контакте с сестрой и не заболел (была ОРВИ когда вернулся, но сыпи не было ни тогда ни сейчас). Осмотрена там педиатром, назначен амоксициллин и жаропонижающие, впервые сыпь по всему телу появилась 24 августа, на ягодице (в последний день лихорадки)

http://images.vfl.ru/ii/1442064795/17252fb9/9864653.jpg

Обратились ко мне 25 августа
На момент осмотра сыпь была такой:

http://images.vfl.ru/ii/1442065003/9df1a157/9864669.jpg

Ребенок мной осмотрен. Кожа нормальной окраски, сыпь пятнистая и/или розеолезная, пропадает при растягивании, без намека на папулы, расположена по всему телу, в основном на лице, руках, туловище. Кроме того, отмечалась умеренная гиперемия зева, жесткий оттенок дыхания, единичные свистящие хрипы в легких, частота дыхания в норме. Остальной осмотр без отклонений, в том числе отоскопия.

Я заверил родителей, что это детская розеола, что завтра сыпь побледнеет а послезавтра сойдет. Однако были еще и хрипы - я решил что это смешанная вирусная инфекция, назначил только беродуал через небулайзер.

Сыпь не прошла ни на следующий день, ни через неделю.
26 августа мать сообщила мне, что сыпь нисколько не бледнее - я засомневался в детской розеоле. Она вспомнила, что сыпь началась раньше лихорадки, примерно за неделю, с двух пятен - на спине и ягодице, крупных. Они держались неделю и не беспокоили, а сейчас уже почти сошли, их видно только если присматриваться (см первое фото). Остальная сыпь распространилась как только спала лихорадка. Я не придал этому значения сразу.

27 августа
Мать пишет мне, что сыпь не легче, а вчера вечером была еще ярче, чем когда я смотрел. Я начинаю думать о краснухе Ребенок не привит, а старший привит - потому он не заболел, все вроде сходится. Сыпь не совпала с лихорадкой, и лимфоузлов затылочных нет - но атипичное течение можно себе представить.

28 августа
Сыпь практически пропала, еле видна (со слов мамы)

31 августа
мать сообщает что сыпь вернулась, особенно на животе
пока неясно - на том же месте или на новом
договариваемся о встрече

1 сентября
я осматриваю ребенка
сыпь на других местах, пятнистая, до 1,5 см, неярко красная, на туловище и руках, на некоторых элементах - в центре мелкая папула (не более 2 мм), едва заметная при нежной пальпации. Сквамозных элементов, щелушения на сыпи - нет.
Сыпь не зудела ранее и не зудит сейчас.

Теперь это уже точно не краснуха и не детская розеола.
Я думаю о drugs eruption или о ВЭБ-инфекции и реакции на амоксициллин
И то и другое проходит само, советую только наблюдение и гипоаллергенную диету
Хрипы прошли, беродуал отменен
остается только насморк со скудным отделяемым, носик хрюкает

4 сентября
по сыпи некоторое улучшение
побледнела, некоторые элементы пропали
под подгузником сыпь была самой выраженной - мама сменила марку подгузников - кажется стало легче, там тоже сыпь проходит теперь

5 сентября
мать присылает мне фото пеленочного дерматита
бактробан и адвантан снимают его в два счета, но на этом фото видны новые элементы сыпи на животе и бедрах
советую попробовать помазать самые крупные элементы сыпи адвантаном тоже
https://pp.vk.me/c629119/v629119768/1741a/zHMsLYyOUD8.jpg

больше нет сомнений, что это не фиксированная сыпь
она проходит бесследно на одних местах и снова появляется на других
ребенка она по-прежнему не беспокоит
мать самостоятельно пробует давать супрастин, вроде бы видит с него эффект, но новые элементы продолжают появляться

7 сентября
оба ребенка разболелись, кашель и сопли
снова осматриваю, обоих
у старшего ОРВИ, сухой кашель
у младшей - снова свистящие хрипы, назначаю беродуал, промывать нос
сыпь все больше приобретает характер папулезной
она бледная, пятнистая, но в центре элементов почти везде есть папулы
не зудит
вспоминаем с мамой о первичных элементах на ягодице и спине, которые могли быть материнской бляшкой
думаю о розовом лишае Жибера, объясняю родителям свою очередную версию, но каждый новый мой диагноз (разумеется) звучит все менее убедительно
я и сам не уверен - зуда нет, сквамозных элементов нет
но зато есть связь с ОРВИ и материнская бляшка была
в любом случае - ничего опасного пока нет, наблюдаем
решаем показаться дерматологу - для второго мнения
еще я думаю об укусах насекомых, например кошачьих блох - но родители заверяют меня что ни у них, ни в деревне нет даже домашних животных; да и зуд бы был - опять не то

http://images.vfl.ru/ii/1442067710/52ddf94f/9865033.jpg

9 сентября
у ребенка появляется много типичных волдырей - типичная крапивница
родители едут к дерматологу - диагноз "[B][U]аллергическая крапивница[/U][/B]" (с уважением, КО  ;)  )
считает что "антибиотик так сказался"
назначает Элоком и фенистил
зуда по-прежнему нет
http://images.vfl.ru/ii/1442067802/7c29e72d/9865044.jpg

совершенно непонятно, какое отношение имеет крапивница к этому случаю
она сбивает места с толку
это не было даже отдаленно похоже на крапивницу в начале - это вторая сыпь, параллельно , или настолько атипичное начало крапивницы?

11 сентября
у ребенка начинается новая волна лихорадки, до 38,6
они в это время в деревне в гостях, вызывают местного фельдшера - та слышит "ужасные хрипы, каких никогда не слышала", родители решают вернуться и показать ребенка мне

Осмотр: В зеве умеренная гиперемия небных дужек, налетов нет. Носовое дыхание затруднено, обильное слизистое отделяемое. Грубые громкие проводные хрипы в верхних отделах легких спереди, остальные отделы легких - просто жесткое дыхание, хрипов нет (беродуал заменен на ингаляции пустого физраствора) Дыхание равномерно проводится во все отделы легких. Сатурация 99%, пульс 170, частота дыхания 42 (при температуре около 3  8)  Сердечные тоны в норме. Живот мягкий, безболезненный. Отоскопия в норме.

St localis Кожные покровы умеренной влажности, по всему телу сыпь трех типов:
1) типичные элементы крапивницы (красные волдыри до 1 см)
2) неярко красные пятна до 15 мм, с папулой до 5 мм в центре
3) совершенно новые элементы, только на животе: старые элементы сыпи начинают цвести, словно синячки, размером до 8 мм, папулы с желто-зеленоватым цветущим оттенком.
Теперь я уже не знаю, что и думать. Васкулит? С папулами? С волдырями?

По поводу волны лихорадки - я боялся пневмонии, данных за нее нет.
Назначаю ОАК, утром сегодня сдают, вот результат:
Эритроциты 4,25 гемоглобин 112
Цветовой показатель 0,79
Тромбоциты 175
Соэ 24
Лейкоциты 11,7
Базофилы 1
Палочкоядерные 4
Сегментоядерные 52
Лимфоциты 38
Моноциты 5
токсогенной зернистости нейтрофилов, морфологических изменений эритроцитов - нет

на данный момент из лечения ребенок получает только туалет носа, паровые ингаляции, фенистил
лихорадит до фебрильных цифр второй день
аппетит снижен, но бодрая, веселая
сыпи сегодня значительно прибавилось
сегодня фото сыпи:
http://vfl.ru/fotos/f73d88e09865356.html
http://vfl.ru/fotos/40158c789865357.html
http://vfl.ru/fotos/d5bef8db9865358.html
http://vfl.ru/fotos/d5ec73d99865359.html
http://vfl.ru/fotos/5224dbd59865360.html
http://vfl.ru/fotos/b00b3b0f9865361.html
http://vfl.ru/fotos/f6465e0d9865362.html
http://vfl.ru/fotos/4b4066df9865363.html
http://vfl.ru/fotos/5b9bbfa39865364.html
http://vfl.ru/fotos/ae17e58c9865365.html
http://images.vfl.ru/ii/1442069605/f7204384/9865210.jpg

плюс ко всему сегодня обильная водянистая диарея три раза за день, без патологических примесей
сухой остаток в подгузнике выглядит так:
http://images.vfl.ru/ii/1442069695/6903ede6/9865224.jpg

Вот такой детектив получается
Буду благодарен за любые советы и соображения
Борюсь, у меня уже глаз замылился с этим ребенком, что-то упускаю
Изменено: SergDoc - 12.09.15 19:48
С уважением, Сергей Александрович.
Стойкий дурной запах от кожи ребенка 3,5 лет в течение полутора месяцев
Еще задачка для педиатров, если позволите
ребенок трех с половиной лет

Жалобы и анамнез Мать беспокоит дурной запах от ребенка, который продолжается 1,5 месяца. Запах исходит от кожи (ротовая полость, моча — пахнут обычно), сперва его замечала только мать, но теперь и в ДДУ стали делать замечания о якобы низкой гигиене ребенка, и члены семьи отмечают дурной запах. Мать имеет пятерых детей, ребенок внешне чуть неопрятен (старенькое белье, грязная кожа живота), однако подозревать мать в нечистоплотности и недостаточном уходе нет оснований. Мать утверждает, что этот запах ее очень тревожит, она стала мыть ребенка по 2 раза в день, стирать одежду намного чаще, и все же не может от него избавиться.
В остальном ребенок здоров, только чуть уже аппетит в последние недели. Воду пьет не больше обычного, по ночам для микций и питья не встает. Чуть потеряла вес за последнее время. Прием лекарственных препаратов ребенком мать отрицает.

Объективно:
температура 36,6
ЧД 32 в минуту
ЧСС 110 в минуту
Кожные покровы чистые, умеренной влажности. В зеве налетов нет, умеренная гиперемия небных дужек. Лимфатические узлы по основным группам — без особенностей. Дыхание везикулярное, хрипов нет, проводится во все отделы легких. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Отоскопически: барабанные перепонки нормальной формы и окраски, перфораций и склероза нет, слуховой проход без признаков воспалительных изменений и избытков серы. Менингеальные симптомы не выявлены.  Признаков преждевременного полового развития - нет.
Поведение ребенка обычное, заторможенности или возбуждения — нет.

От кожи ребенка исходит дурной запах, резкий, средней интенсивности. Запах остается на руках и в помещении после ребенка, что требует мытья рук с мылом и долгого проветривания. Изо рта — запаха почти нет. ОАМ тест-полоской Уриполиан — повышено содержание эритроцитров в моче, остальное — норма ( вттч сахар и ацетон). Диагноз и рекомендации — см справку.

СПРАВКА

***** Екатерина ***,  2010 гр
Консультация педиатра
DS Бромидроз (зловонный пот) неясной этиологии. Метаболические заболевания?

Рекомендовано:
1) Тщательная гигиена
2) Отмена всех лекарственных препаратов
3) Диета ребенка (исключить продукты с резким запахом, копчености и тд)
4) Не курить в доме
5) Общий анализ крови, общий анализ мочи, копрограмма,
6) Биохимический анализ крови: общий и прямой билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ, амилаза, С-реактивный белок, мочевина, глюкоза.
7) Повторная консультация педиатра через 5-7 дней с результатами анализов, или при появлении новых симптомов — раньше.

Что почитать и что не пропустить в такой смитуации?
Что-то меня напряг этот ребенок, реальная вонь от него, даже руки пахли пока не помыл. Фенилкетонурия? (ребенок любит лимонады)

Первое впечатление - что ребенка привели из вонючего помещения, в котором он просто провонял.
С уважением, Сергей Александрович.
Азитромицин - утратил эффективность при отитах, фарингитах и внебольничных пневмониях.
Коллеги, вы это видели?

Цитата
However, recently there has been particular concern about increasing resistance to azithromycin among several types of respiratory tract infections, including ABRS. The use of azithromycin has risen significantly over the past decade, even as prescription rates for other broader-spectrum antibiotics have remained stable.[15,16] Surveillance studies conducted in North America have found increased S pneumoniae and H influenzae resistance to azithromycin, diminishing its efficacy in treating common respiratory tract infections.[2,3,17,18] Globally, pneumococcal resistance to macrolides is now more common than resistance to penicillin.[19] In 2013, the Canadian Pediatric Society strongly recommended that azithromycin not be used to treat acute pharyngitis, otitis media, or community-acquired pneumonia (CAP).[18]
Проходил занятный тест про антибиотики на емедисин.ком и был весьма удивлен, когда на вопрос "синусит, аллергия на пеницилин - что дадим?" ответил "азитромицин" и не угадал. Верный ответ - "Clindamycin and cefpodoxime"

Причем, я вовсе не один такой отсталый. Большинство респондентов были со мной солидарны:


Кому интересно почитать оригинал - он тут  http://www.medscape.com/viewarticle/824161

...В свете опубликованного накануне доклада ВОЗ о растущей антибиотикорезистентности - эта новость выглядит еще грустнее.
Изменено: SergDoc - 03.05.14 2:12
С уважением, Сергей Александрович.
Сыпь у двухлетки. Лишай Жибера?
Прошу совета, не упускаю ли чего.
Приходил пациент, мальчик, почти 2 года.
2 недели назад перенес двусторонний гнойный отит. Лечился у меня.
Агментин 10 дней, отипакс, нурофен.
Последний день приема антибиотика - 27 03 2014
С 29 03 2014 - сыпь
пятнисто-папулезная, без шелушения, не зудит. элементы от 2 мм до 7 мм в диаметре, с четким краем
вроде не сливается, хотя на щеках не понятно, границ у элементов почти не вижу
состояние ребенка не нарушено - активный, играет, аппетит в норме
мать испугалась что это корь (ребенок не привит до сих пор)
сыпь сегодня ярче чем вчера
сыпь едва чувствуется на ощупь, на щеках (где ее больше всего) слегка горячая на ощупь
не храпит, лимфоузлы в норме
по органам - без отклонений
отит прошел без следа - отоскопия идеальная

Прошу подсказать с диагнозом: лекарственную сыпь, вроде исключил. На крапивницу атипичную тянет не очень. Особенно учитывая, что я все же ввел дексаметазон разово (с оглядкой на крапивницу и лекарственную сыпь) мать отзвонилась через несколкьо часов, сказала сыпь чуть побледнела, но никуда не делась.

ВЭБ-инфекции вроде нет, да и поздновато для ее сыпи

Остается лишай Жибера
Расспросил про материнскую бляшку - мать говорит есть около пупка крупный элемент, он был давно, более 3 недель, со слов матери. Смущают срок, вроде бы слишком долго для материнской бляшки при Жибере.

Я ничего не упускаю?

Фото ниже. Сорри за качество - телефоном









Изменено: SergDoc - 30.03.14 15:54
С уважением, Сергей Александрович.
Байки педиатров, Случаи, кторые могут быть интересны коллегам.
Хочу создать топик, в котором можно поделиться "байками" - интереными случаями, имевшими место в практике педиатров.
Надеюсь, коллеги поддержат инициативу.  
С уважением, Сергей Александрович.
Прививка, на которую возник абсцесс - дает ли нужный иммунитет?
Уважаемые коллеги.
Возник вопрос.
Подростку 15 лет, проведена R3 АДС-М. На месте инъекции (на плече) на второй день возник инфильтрат, который рос день ото дня, была лихорадка до 38 с сильным ознобом, боль в руке при отведении. На 6й день от инъекции - инфильтрат наконец пошел на убыль и все, казалось, обещало выздоровление. Но на 8й день - инфильтрат снова резко подрос в размерах, и у него появилась белая головка в центре (хотя флюктуации четкой я не нащупал). Ребенок был направлен к хирургам, абсцесс вскрыт, дренирован, отпущен домой, ездит на перевязки ежедневно.
Вопрос №1
Считается ли такая вакцинация эффективной? Можно ли считать, что такой ребенок защищен от дифтерии и столбняка на следующие 10 лет, как его сверстники? Не нужно ли переделывать? Ведь гной есть гной, воспалительная реакция локализовала введенный препарат в очаге, потом он расплавился гноем - и вряд ли подействовал, ведь так? Есть ли какие документы (российские? международные?) об этом?
Вопрос №2
Прикладной. Экстренное извещение участковый педиатр должен же подавать? На поствакцинальное осложнение. Где об этом можно официальные российские рекомендации почитать?
И не надо ли извещать производителя? (раньше в Тарасевича писали депешу вроде бы, но я об этом только слышал, сам не сталкивался) У меня с этой серии АДС-М второе осложнение, первое было просто крупным горячим инфильтратом (свыше 10 см), который за неделю сошел сам, без хирургии. Две такие реакции - повод для составления протокола "расследования поствакцинального осложнения" и проч??

Заранее благодарю за разъяснения.  
С уважением, Сергей Александрович.
Мизантропическая заметка о "сельской" медицине.
Не могу не поделиться с коллегами. Весь день об этом думаю.
У педиатра Татьяны Быстровой, из соседнего со мной городка Суздаля (Владимирская область) - определенно черная полоса.  :(  

Пару недель назад наткнулся в медицинских новостях на эту статью:
http://33live.ru/novosti/27-01-2014-vrachebnaya-oshibka.html

Орфография и пунктуация автора, как говорится, сохранены.

Удивительно противная статейка - классика жанра региональных СМИ, с позволения сказать. (ИМХО, разумеется)
Полнейшая безграмотность и бездарность журналиста (как в медицинских вопросах, так и в базовых правилах русского языка) легко соседствуют в ней с высокомерным и безапелляционным поливанием грязью доктора, прежде всяких экспертных оценок.  "Простейшее исследование - бронхоскопия" - одно это покоробит любого, кто хоть немного в теме.

Ну так вот, прочел я эту статью, поплевался, посочувствовал доктору. Ну в самом то деле - если она единственный стационарный педиатр на всю ЦРБ г.Суздаля, то нет ничего удивительного, что к ней периодически будут поступать тяжелые для диагностики дети. А инородное тело бронхов и в куда более "крутых" медучреждениях могут заподозрить только одним способом - прямым указанием на него в анамнезе. Если родители с порога не заявят, что недавно ребенок вдохнул семечку - ну как это заподозрить, скажите на милость? Кто бы тут не сплоховал? Экстрасенс разве что.

И потом, ну определила бы она что это инородное тело и что нужна бронхоскопия. И что дальше? Ребенок с инородным телом дыхательных путей - нетранспортабелен, надо было бы вызывать операционную бригаду на себя, да еще и со своим бронхоскопом (сомневаюсь, что в Суздале есть хоть один бронхоскоп). А чтобы это сделать - надо доказать, что инородное тело есть. А чтобы доказать наличие нерентгенконтрастного инородного тела в дыхательных путях нужно что? Правильно, только бронхоскопия это и может. Короче со всех сторон случай был провальный. И еще не зная версии самого врача - можно предполагать, что шансов спасти ребенка в условиях ЦРБ у нее не было с самого начала.

В общем, почитал я тогда, поворчал, но решил что на суде ей оправдаться будет нетрудно, хоть нервы и потреплют, конечно.

И вот сегодня натыкаюсь на второй случай у того же доктора :ac:
http://www.6tv.ru/news/view/21492/



Вот тут уже мне стало совсем грустно и страшно за доктора. :ac:
Скажите, коллеги, многие ли из вас берут сахар крови каждому ребенку со рвотой перед капельницей? Даже имея возможность?

Безусловно, диагностика гипергликемии вовсе не так сложна, как нерентгенконтрастного инородного тела бронхов, но все же - многие педиатры за всю жизнь не видели ни одного диабетического кетоацидоза, а запах "печеных яблок", простите - это у детей с многократной рвотой не редкость, и вовсе не патогномоничный симптом дебюта сахарного диабета. Избежать такой ошибки, все же - довольно сложно.

Ну и, разумеется, вовсе не доктор причина развития диабета. Весьма и весьма часто сахарный диабет у детей диагностируется именно в отделениях реанимации, куда они попадают в тяжелом кетоацидозе или коме, и это касается не только развивающихся стран.

Ребенок бы впал в диабетическую кому, даже если бы педиатр сразу все понял и начал лечить. Многие ли из здесь присутствующих педиатров могут похвастаться, что сами, оставшись один-на-один с ребенком с сахаром крови 29 ммоль/л - смогли бы стабилизировать его? Лично я смог бы вспомнить только что нельзя лить глюкозу и нельзя снижать "сахарА" быстро. А уровень калия? А КЩС? Остановка сердца или отек мозга - постоянно угрожали бы этому ребенку даже при правильном лечении...

*******************

...Не знаю почему, но меня "зацепили" два этих случая. Я сам работаю в ЦРБ, сам почти не имею диагностической базы, сам нахожусь в "узком месте" где все сомнительное и опасное - непременно сперва попадет ко мне, а значит вляпаться так, как вляпалась сейчас педиатр Татьяна Быстрова - во многом дело случая и времени.  :(  

Она проработала там, насколько я понял из статей, весьма долго. Уверен, она помогла очень многим детям, и многих действительно спасла. А теперь ее просто "сольют" на радость толпе; оставить рядового врача крайним - это всегда очень удобно и заманчиво для начальства  :(  

*******************

Ну и пути выхода, предложенные в репортаже. Они всегда убийственно просты, и все они, в первую очередь, против пациентов. Или найти простачков-врачей во Владимире, загнать их туда в добровольно-принудительном порядке (работа из-под палки не может быть хорошей); или вовсе закрыть детское отделение. Действительно, просто же - нет отделения, нет проблемы. Пусть инородные тела смещаются в процессе госпитализации во Владимир, от тряски в машине "скорой помощи". Пусть кетоацидозы уходят в кому в той же СМП, по пути следования. Тогда виноватыми будут уже врачи СМП, пара гневных истеричных статеек, сломанные судьбы врачей и пациентов, и снова все утихнет - а проблема сельского здравоохранения как была нерешенной, так и останется таковой. Просто и удобно для чиновников и журналистов, беда для врачей и пациентов.

PS Ну и про Олимпиаду в Сочи (о ней сейчас не говорит только немой).
Недавно видел "забавную" заметку: МИДы разных стран предупреждают своих граждан об опасностях поездки в Россию, и очень тонко подмечают недостатки нашей страны. Со стороны, как говорится, виднее.
Среди прочего - попалась цитата:
Цитата
Стандарты государственных медицинских учреждений в российских городах существенно ниже европейских и совсем примитивные в сельской местности.
http://www.the-village.ru/village/situation/situation/138109-rekomendatsii-sochi


Вот где она, настоящая проблема! А не в конкретном враче, которому не повезло столкнуться со сложными случаями, будучи брошенным "с вилами - на танк".

В условиях нищенской зарплаты, незащищенности врачей со стороны закона и отвратительной диагностической базы районных медучреждений - сложно ждать что хоть что-то изменится. Талантливые врачи так и будут бежать из медицины или спиваться, а по телевизору так и будут петь "все хорошо, прекрасная Маркиза".
С уважением, Сергей Александрович.
[ Закрыто] Вопрос про медрекламу в больницах.
А можно задам глупый вопрос юристам и всем приобщенным? Пару вопросов? И, возможно, даже повторюсь?

Имеется:

" Постановление Правительства РФ от 12 ноября 2012 г. №1152 "Об утверждении Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности"
...
14. При проведении проверок, предусмотренных подпунктом "е" пункта 3 настоящего Положения, осуществляются следующие мероприятия:
...
б) осмотр помещений на предмет наличия
бланков, содержащих информацию
рекламного характера, рецептурных
бланков, на которых заранее напечатано
наименование лекарственного препарата,
медицинского изделия, а также образцов
лекарственных препаратов и медицинских
изделий для вручения пациентам;
*****
http://www.rg.ru/2012/11/16/medicina-dok.html
"

1) я раздобыл три календаря медела 2013. Красивые большие. Там кормящая женщина и собсна календарь. Внизу - телефон горячей линии и веб-сайт (их нетрудно и отрезать, если уж совсем зафанатеть). В центре - логотип медела, его не отрежешь, заклеить разве что, но я лучше выкину, чем так уродовать.
Так вот вопрос: а где, собственно, в законе сказано про календари? Там про бланки четко, и невнятно про медизделия. Календарь тоже под запретом, об'ясните, плз.

2) На стене около двери педиатра висит клевый детский ростомер, любовь детворы. Там дракончик и логотип частной клиники "Медис". Реклама частных клиник - тоже под запретом теперь, или только фармпрепараты и медизделия?

3) На столике в коридоре лежат яркие буклеты инвитро, там среди ерунды есть весьма полезные, например про диагностику зппп. Молодежь их периодически ворует, а я подкладываю из своих запасов, врученных мне когда-то в огромном количестве? Я должен все это из'ять, и сжечь вместе с запасами?

4) На ежедневнике у меня, на классном прочном переплете оттиск "formed". Я его иногда достаю при пациентах, иногда он даже во время приема лежит на столе. Тоже ахтунг??!

...В общем, где грань безумия? Заранее спасибо и сорри, если это обсуждалось, а я пропустил.
С уважением, Сергей Александрович.
Страницы: 1
Развернуть блок