Рекомендации по применению статинов. Европа vs США (обновлено 2025)
Статины — это препараты, снижающие уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (LDL-C), тем самым уменьшая риск сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Однако подходы к их назначению существенно различаются между Европой и США. Обновлённый анализ клинических рекомендаций показывает: различия в системах оценки риска и целевых уровнях холестерина могут влиять на частоту назначения терапии и структуру профилактики в целом.
Сердечно-сосудистые заболевания остаются основной причиной смертности в мире. Несмотря на важность модификации образа жизни, в ряде случаев требуется медикаментозная профилактика, главным образом — с использованием статинов.
Чтобы определить, кому и когда показана такая терапия, врачи ориентируются на рекомендации профессиональны сообществ. В Европе — это Европейское общество кардиологов (ESC/EAS), в США — Американская кардиологическая ассоциация (AHA/ACC). Эти подходы различаются не только в деталях, но и в общей стратегии оценки риска.
Исследования показывают, что рекомендации AHA/ACC приводят к более широкому назначению статинов. Так, при одинаковом клиническом профиле:
Пациент 1:
Россия отнесена к странам очень высокого риска по данным ВОЗ, что повлияло на включение в SCORE2. Однако при создании шкалы не использовались локальные российские когорты. Это компенсировано позднее:
Несмотря на хорошие метрики калибровки и дискриминации, прямое сравнение популяционных исходов (СС-смертность, частота инфарктов/инсультов) в странах, применяющих разные стратегии, пока невозможно. Рандомизированные или проспективные сравнительные исследования отсутствуют.
Однако известно: чем агрессивнее стратегия назначения, тем больше предотвращённых событий, но и выше риск избыточного лечения. Это основа современных дискуссий о пересмотре порогов риска и индивидуализации профилактики.
Сердечно-сосудистые заболевания остаются основной причиной смертности в мире. Несмотря на важность модификации образа жизни, в ряде случаев требуется медикаментозная профилактика, главным образом — с использованием статинов.
Чтобы определить, кому и когда показана такая терапия, врачи ориентируются на рекомендации профессиональны сообществ. В Европе — это Европейское общество кардиологов (ESC/EAS), в США — Американская кардиологическая ассоциация (AHA/ACC). Эти подходы различаются не только в деталях, но и в общей стратегии оценки риска.
Как рассчитывается сердечно-сосудистый риск?
Европа (ESC/EAS 2019, SCORE2)- Используется калькулятор SCORE2, адаптированный под уровень риска в конкретной стране.
- Учитывает риск фатальных и крупных нефатальных СС-событий за 10 лет.
- Стратификация риска: низкий, умеренный, высокий, очень высокий.
- Пример: Россия классифицирована как страна очень высокого риска.
США (AHA/ACC 2018, PCE)
- Используется модель Pooled Cohort Equations (PCE).
- Учитывает фатальные и нефатальные инфаркты миокарда и инсульты.
- Классификация риска:
- низкий (<5%),
- пограничный (5–7,4%),
- промежуточный (7,5–19,9%),
- высокий (≥20%).
Ключевое отличие: PCE включает больше событий и, как следствие, чаще классифицирует пациента как нуждающегося в терапии.
Когда назначаются статины ESC/EAS 2019 (Европа) vs AHA/ACC 2018 (США)
| ESC/EAS 2019 (Европа) | AHA/ACC 2018 (США) | |
| Первичная профилактика | Назначение при высоком/очень высоком риске | Назначение при ≥7,5% 10-летнем риске | |
| Сахарный диабет 2 типа (40–75 лет) | Статины практически всегда показаны | Умеренно- или высокоинтенсивная терапия | |
| LDL ≥ 4,9 ммоль/л (190 мг/дл) | Немедленное начало терапии | Высокоинтенсивная терапия без расчёта риска | |
| Вторичная профилактика (ССЗ в анамнезе) | Цель: LDL <1,4 ммоль/л и снижение ≥50% | Высокоинтенсивная терапия, дополнения при необходимости |
Кто получит терапию статинами чаще?
Исследования показывают, что рекомендации AHA/ACC приводят к более широкому назначению статинов. Так, при одинаковом клиническом профиле:
- PCE охватывает на 20–40% больше пациентов, чем SCORE2.
- Особенно это выражено у женщин и пожилых, где SCORE2 может давать заниженную оценку риска.
Клинические примеры: как стратегии различаются на практике
Пациент 1:
- 55 лет, мужчина, курит, АД 145/90, LDL 3,9 ммоль/л
- PCE (США): ~12% — показана терапия.
- SCORE2 (Европа): ~4,8% — умеренный риск, терапия не обязательна.
- Получит статины по американским рекомендациям, но не по европейским.
Пациент 2:
- 66 лет, женщина, не курит, АД 135/85, LDL 4,2 ммоль/л
- PCE (США): ~6,1% — решение обсуждается.
- SCORE2 (Европа): ~7% — высокий риск, рекомендуется терапия.
- Получит статины по европейским рекомендациям, но, возможно, не по американским.
SCORE2 и Россия: адаптирована ли шкала?
Россия отнесена к странам очень высокого риска по данным ВОЗ, что повлияло на включение в SCORE2. Однако при создании шкалы не использовались локальные российские когорты. Это компенсировано позднее:
- В 2024 году проведена валидация на выборке ESSE-RF (7251 человек).
- Для мужчин SCORE2 работает удовлетворительно.
- Для женщин — существенное переоценивание риска.
- Предложены адаптированные пороги риска, чтобы избежать гипердиагностики.
А как насчёт исходов?
Несмотря на хорошие метрики калибровки и дискриминации, прямое сравнение популяционных исходов (СС-смертность, частота инфарктов/инсультов) в странах, применяющих разные стратегии, пока невозможно. Рандомизированные или проспективные сравнительные исследования отсутствуют.
Однако известно: чем агрессивнее стратегия назначения, тем больше предотвращённых событий, но и выше риск избыточного лечения. Это основа современных дискуссий о пересмотре порогов риска и индивидуализации профилактики.
Выводы
- Американский подход (AHA/ACC) — чувствительный, охватывает больше пациентов, но может приводить к избыточному назначению.
- Европейский подход (ESC/EAS) — строго таргетирован на категорию риска, требует достижения конкретных уровней LDL-C, но может упустить пациентов с промежуточным риском.
- SCORE2 требует адаптации к национальным условиям, особенно в странах, не представленных в исходной выборке.
- Важно осознанно подходить к выбору шкалы оценки риска и учитывать локальные особенности, ресурсы и данные.
Одни и те же пациенты могут получать разные рекомендации в зависимости от используемой модели риска. Ключ — не механическое следование гайдлайнам, а клиническое мышление, подкреплённое данными.
