Слабость у неврологических пациентов: оценка и тактика ведения

Слабость (также используемые термины — хрупкость, уязвимость; англ. frailty) — это не мышечная слабость в неврологическом смысле, а системное снижение физиологических резервов организма, сопровождающееся повышенной уязвимостью к стрессовым воздействиям. 

В повседневной речи пациенты часто формулируют это как «ослабел», «стал слабым», «часто болею» — и именно такая клиническая интуиция хорошо передаёт суть синдрома.

Хотя слабость традиционно связывают с гериатрией, её значение в неврологии становится всё более очевидным. Она влияет на риск, клинические проявления и течение таких состояний, как деменция, болезнь Паркинсона, инсульт и рассеянный склероз. Это требует пересмотра подходов к диагностике, терапии и долгосрочному ведению пациентов.

Распространённость слабости

По прогнозам ВОЗ, к 2050 году число людей старше 60 лет удвоится. Однако слабость — это не только про возраст.

• До 10% взрослых в возрасте 50–64 лет уже имеют признаки слабости.
• У лиц старше 65 лет этот показатель достигает 44%.

Слабость нередко выявляется и у пациентов с хроническими соматическими или неврологическими заболеваниями, даже в возрасте до 60 лет. Это отражает общую уязвимость организма, а не просто биологическое старение.

Клинический пример: Пациент 55 лет с ремиттирующим рассеянным склерозом, ранее активно работал. За последние полгода отмечает потерю веса, утомляемость, снижение выносливости. При обследовании — индекс слабости 0,38, походка замедлена. Решено пересмотреть схему иммуносупрессивной терапии с учётом общего снижения функционального резерва.

Клиническое значение слабости в неврологии

Слабость нередко остаётся недооценённой, хотя она существенно влияет на ведение:

• усиливает двигательные и когнитивные нарушения при болезни Паркинсона, рассеянном склерозе, постинсультных состояниях;
• может маскировать симптомы: например, жалобы на когнитивное замедление и утомляемость у пациента с деменцией на фоне слабости могут восприниматься как само заболевание;
• снижает переносимость терапии: при болезни Паркинсона пациенты с выраженной слабостью чаще испытывают побочные эффекты от леводопы (в том числе ортостатическую гипотензию);
• ограничивает возможности реабилитации, требует индивидуализированных схем.

Клинический пример: Пациент 68 лет с болезнью Паркинсона, индекс слабости 0,4. При попытке титрации леводопы — выраженная ортостатическая гипотензия. Переход к минимальной эффективной дозе в сочетании с реабилитацией в режиме малых нагрузок позволил сохранить мобильность.

Практическое замечание: Оценка слабости может занимать не более 3–5 минут приёма (например, по шкале CFS), но существенно влияет на тактику ведения пациента и выбор терапии.

Влияние на отдельные нозологии

Деменция
Повышает риск когнитивных нарушений и болезни Альцгеймера. У пациентов с уже имеющейся деменцией ассоциирована с более быстрым функциональным снижением и необходимостью комплексного ухода. 

Болезнь Паркинсона
Усиливает постуральную нестабильность, увеличивает риск падений, снижает переносимость антипаркинсонических препаратов, в особенности на фоне полипрагмазии.

Инсульт
Слабость ассоциирована с худшими исходами, более высокой смертностью, сниженной эффективностью реабилитации. Может влиять на выбор стратегии вторичной профилактики.

Рассеянный склероз
Ограничивает подвижность, повышает риск инфекционных осложнений (чаще всего мочевыводящих путей), может коррелировать с субъективной усталостью и снижением работоспособности.

Клинический пример: Женщина 61 года после ишемического инсульта, исход по mRS 2. Тем не менее, CFS = 6. Стандартная реабилитационная программа оказалась неэффективной. Индивидуализированный протокол с акцентом на восстановление базовой активности дал выраженный прирост по BI за 4 недели.

Инструменты оценки

Доступны три основных инструмента:

• Критерии Fried — включают непреднамеренную потерю веса, истощаемость, слабость хвата, замедление походки, снижение физической активности.

• Клиническая шкала слабости (Clinical Frailty Scale, CFS) — визуально-оценочная шкала от 1 до 9 баллов.

• Индекс слабости (Frailty Index, FI) — рассчитывается на основании совокупности ≥30 дефицитов здоровья.

Рекомендация: в амбулаторной практике целесообразно использовать шкалу CFS: она валидирована, проста в применении, хорошо предсказывает риск осложнений и может использоваться без инструментальных данных.

В перспективе внедряются автоматизированные методы расчёта FI на основе EHR, носимые устройства и алгоритмы с ИИ.

Рекомендации и обучение

Гериатрические аспекты слабо представлены в неврологической подготовке, а в амбулаторной практике врачей общей практики frailty часто рассматривается вне системного контекста.

Хотя AAN пока не публиковала отдельные рекомендации по frailty, в клинических гайдлайнах по деменции и болезни Паркинсона подчёркивается важность оценки функционального статуса, что подразумевает элементы концепции слабости.

Дополнительные источники:

• Руководство ВОЗ по интеграции ухода за пожилыми (ICOPE)
• Международные рекомендации ICFSR
• Азиатско-Тихоокеанские рекомендации по frailty-менеджменту

Слабость (Frailty) — это не «проблема геронтолога», а повседневная задача любого врача, который ведёт пациента с когнитивным дефицитом, нарушением подвижности или соматической полипатологией. Простые инструменты позволяют не только выявлять уязвимых пациентов, но и персонализировать терапию и маршрутизацию.

Хроническое головокружение. О возможностях онлайн-реабилитации

Как показало рандомизированное исследование, результаты кото...

Заключение

Интеграция оценки слабости в практику врача общей практики и невролога позволяет:

• точнее прогнозировать исходы;
• адаптировать медикаментозную нагрузку;
• выстраивать более реалистичные цели реабилитации;
• снижать частоту декомпенсаций и повторных госпитализаций.

Простые шкалы (CFS, Fried) позволяют включить frailty-оценку в структуру обычного приёма без значительного увеличения времени, а цифровые решения открывают возможности для автоматизации и маршрутизации.