Здравствуйте

Прежде всего, нужно уяснить одну вещь: в медицине (как и в жизни) ничего не делится строго на 2 части: на черное и белое, на строго полезное и строго вредное и тд. Все в медицине приносит вред. Все лекарства, все манипуляции. Разрезать живот ребенку это вред? Конечно! Даже если сделать это под лучшим наркозом и в идеально стерильных условиях, есть риск побочных эффектов наркоза (в том числе смерти), риск инфицирования раны, риск вторичной спаечной болезни и еще очень много всяких рисков. Однако решение не разрезать живот при аппендиците, отказаться от операции – несет в себе намного больше рисков, в частности перитонита и смерти от него, а если больной все же выживет – то спаечная болезнь ему обеспечена почти наверняка и так далее. Однако лет двести назад, когда совсем не было абдоминальной хирургии, люди болели аппендицитами? Да. Были ли выжившие? Безусловно. Таким образом, нельзя утверждать, что аппендицит смертельная болезнь в полном смысле этого слова, как и нельзя утверждать, что операция аппендэктомии – абсолютно спасающая и абсолютно безопасная операция.

И так в медицине всегда – нет идеальных решений, есть вечные компромиссы. Более или менее выгодные, но компромиссы. И задача врача – всегда выбирать меньшее из зол, всегда рассчитывать, что лучше – лечение или отсутствие лечения, а если лечение, то как агрессивно и как долго, от чего будет меньше вреда? Всегда соблюдать принцип «лечение не должно быть тяжелее болезни», или, если коротко «не навреди».

Теперь о стероидофобии (боязни «гормонов»), откуда она взялась? Дело в том, что лет 20 назад у нас совсем не было ингаляционных стероидов, были только стероиды в таблетках и в уколах. То есть, чтобы препарату подействовать на легкие, ему нужно было сначала попасть в кровь, разойтись по всему организму и ЗАОДНО подействовать на легкие, подавив в нем аллергическое воспаление. В крови достигалась большая концентрация препарата, а в легких меньшая – по остаточному принципу, и бОльшая часть препарата расходилась в другие органы, и тратилась, по сути, на создание эффектов, которые не были нам нужны, то есть на побочные эффекты. Поэтому подходы к диагностике астмы и к терапии астмы были совсем иными, диагноз астмы выставлялся как можно позже, а лечение гормонами назначалось только тогда, когда все остальные методы исчерпали себя, в последний момент. Всем и каждому тогда было известно, что если пациента «посадили» на гомоны, то в ближайшее время (уже через 1-2 месяца) начнутся огромное уродливое кушингоидное ожирение, нарушения полового развития, задержка роста и прочие неприятности. По той же причине врачи старались отменить стероиды как можно раньше, как только достигнута ремиссия астмы, но и тут была загвоздка, отменять слишком быстро нельзя, надо плавно снижать дозу, чтобы не спровоцировать грозный синдром отмены.

Но сейчас мы имеем современные и замечательные ингаляционные стероиды. Они изначально наносятся на сами легкие – туда, где и должны действовать, а в кровь попадает только мизерная их часть. Современные ИГКС настолько эффективнее и безопаснее таблеток преднизолона, насколько современный спортивный автомобиль эффективнее и безопаснее гужевой повозки. На них уже не развивается ожирение вовсе, нарушения полового развития – вовсе, и задержки роста – настолько мало, что этим легко можно пренебречь. Вас может возмутить фраза «можно пренебречь», но вы поймете меня, если будете знать, что может натворить с ребенком нелеченная бронхиальная астма. Она резко снижает качество жизни, увеличивает риск других легочных и нелегочных заболеваний, и является бомбой замедленного действия – рано или поздно отсутствие лечения приведет к тому, что бронхиальная астма осложнится астматическим статусом – крайней степенью одышки, который может привести к смерти ребенка. Понимаете, что на кону? Понимаете, что по сравнению со всем этим, задержка роста на полсантиметра в год и частые обострения молочницы во рту – это достаточная цена, чтобы избежать грозных осложнений бронхиальной астмы и в целом улучшить качество жизни ребенка до полной нормы.

А что мы видим сейчас? Смертность от бронхиальной астмы в РФ в десятки раз выше, чем в развитых странах. Гиподиагностика астмы – одна из самых обсуждаемых проблем в медицинских журналах и научных конгрессах, и все равно врачи, даже пульмонологи и аллергологи, не говоря уже о педиатрах, в упор не видят астму и лечат ее чем попало, кроме ИГКС, признанных во всем мире золотым стандартом терапии астмы. У меня регулярно приходят дети, которые по полгода получают фликсотид, при отмене снова заваливаются в свистящие хрипы и одышку с ночным кашлями, а в диагнозе у них по-прежнему стоит «респираторный аллергоз», «хронический обструктивный бронхит» и «угрожаемый по бронхиальной астме», вместо честного и точного диагноза астмы, классифицированного в соответствии с международными рекомендациями GINA. В итоге нередко диагноз астмы окончательно верифицируется реаниматологом, после спасения ребенка из астматического статуса – и это ужасно, так быть не должно.

Теперь по вашим вопросам.

Достаточно хорошо изучены, и продолжают активно изучаться. Вот вам только один пример: научный обзор двадцати пяти исследований на эту тему, с общим количеством участников 8471 детей, который показал только один значимый побочный эффект - замедление роста, в среднем, на полсантиметра в год http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25030198  Причем максимальное замедление отмечено в первый год терапии ИГКС, в следующие годы оно еще меньше.

Не совсем понял, что вы имеете в виду под «различными бронхолитиками». Если речь о короткодействующих бронхолитиках (сальбутамол, например), то они не применяются длительно – максимум пару недель, а если о длительнодействующих бронхолитиках (сальметерол, например), то они не используются для монотерапии, только в комбинации с ИГКС, для потенцирования их эффекта, соответственно и исследования надо искать не по самим бронхолитикам, а по этой комбинации. Но такие исследования, разумеется, тоже есть, их нетрудно найти.

Это действительно очень распространенное заболевание. Я не смотрел эту передачу Евгения Олеговича, но уверен, что он имел в виду, что, по сравнению с другими хроническими болезнями: сахарным диабетом, например, или Болезнью Ходжкина, бронхиальная астма очень легко контролируется, ее лечение имеет минимум побочных эффектов, и шанс достичь стойкой ремиссии (выздоровления на много лет, отказа от всех лекарств) очень высок.

Безусловно, это так. Все мы люди, и все реагируем на такие новости примерно одинаково: мы проходим пять известных стадий принятия утраты: отрицание (нет, этого просто не может быть, только не с моим ребенком, он же всегда был таким здоровым!), гнев (доктор, а куда вы раньше смотрели? Неужели нельзя это было предотвратить?!), торговля (вот я поеду к Матронушке, поставлю сто свечей, подам нищим много – и бог меня простит и ребенок поправится), депрессия и, наконец, принятие. Задача врача смягчить этот удар, объяснить, помочь принять диагноз и уже потом лечить.

Все лекарства имеют побочные эффекты. Если их вред начнет превышать их пользу у конкретного пациента – врач заменит или отменит препарат. Но не забывайте, что у болезни тоже есть «побочные эффекты», и они намного вреднее. Эти лекарства доказали свою эффективность и безопасность (то есть однозначное преобладание положительного эффекта над побочными эффектами) в огромном количестве исследований, рекомендованы к применению во всех мирровых клинических руководствах по терапии астмы и заслуживают доверия.

Разумеется, есть. Образование родителей, обучение их патогенезу заболевания, и современным подходам терапии к заболеванию, с которым они столкнулись – это лучший способ развеять мифы и установить прочное сотрудничество с врачом. Когда родители прочли и вникли в проблему – они не просто доверяют врачу, они еще и понимают, что он делает и почему он делает сейчас именно так, это очень важно, это значительно повышает комплаенс. Поэтому читайте GINA, читайте национальное руководство по астме, читайте образовательные статьи и тд. Начните отсюда: http://forums.rusmedserv.com/blog.php?b=439

Но сколько бы вы ни читали, все же есть риск того, что вы будете видеть картину искаженно, субъективно. Даже врачи не лечат своих детей, и если хоть сколько-то серьезное заболевание – просят помощи у коллег, поскольку знают, что когда речь идет о твоем ребенке – объективность сразу теряется. Вам следует научиться доверию, найти хорошего врача и доверять ему. Не слепо – задавайте вопросы, уточняйте, сомневайтесь и переспрашивайте, это нормально. Но НЕ ОТМЕНЯЙТЕ ПРЕПАРАТЫ БЕЗ ВЕДОМА ВРАЧА, не заменяйте схемы, не вносите никакие коррективы, не посоветовавшись с основным врачом – вы сделаете только хуже.
 

Думаю, вы поступили правильно. Мы иногда даже предупреждаем заранее, что если ребенок заболеет ОРВИ - увеличьте дозу ИГКС и/или добавьте бронхолитики коротким курсом, это предотвратит надсадный удушливый кашель, особенно по ночам.

Думаю, да. Обычно я назначаю, например, беродуал 10 минут ингалировать, а через 20 минут уже вторую ингаляцию, с пульмикортом.
Не будет вредом, напротив, назначение бронхолитиков нередко дается на усмотрение самим родителям. То есть врач объясняет, что бронхолитик вы должны дать если услышите дистанционные хрипы, если одышка во сне, если втяжение уступчивых мест грудной клетки и тд, но не более такоготоколичества. А на следующем приеме спрашивает "сколько приходилось даватьсальбутамола", например. Иногда целесообразно назначить курсом, особенно с пациентками с низким уровнем образования и комплаенса, но правильнее все же по требованию, на усмотрение матери.

...Вы пишете, что вам ухудшение очевидно, а врачу нет, так часто бывает. Вы дольше в ребенком, а от вонения в кабинете ребенок часто вовсе перестает кашлять. Но есть же объективные методы контроля функций внешнего дыхания, например пикфлоуметрия. Проводите ее с ребенком 2 раза в день, отмечайте график и показывайте врачу, ему будет проще ориентироваться в дозах гормонов и в степени контроля астмы.  

Спасибо большое, Сергей Александрович! С наступающим Вас Новым годом!!

острые заболевания не лечатся по интернету
очного врача мы вам не заменим
по описанию - полагаю, у ребенка  ОРВИ
у астматиков повышается риск бронхиальных обструкций при ОРВИ, и выше риск пневмоний - отсюда такие предупреждения

Спасибо,  Сергей Александрович.  А астматики не относятся к группе риска,  которой нужно вводить пневмоккоковую вакцину в любом возрасте? Потому что я хотела привить ребенка от пневоккока и менингоккока.  

Спасибо!