ХСН и дигитоксин: сердечные гликозиды возвращаются?

Дизайн исследования DIGIT-HF

В исследование включено 1240 пациентов с симптоматической ХСН и фракцией выброса ЛЖ ≤40%. Пациенты были рандомизированы к дигитоксину или плацебо на фоне стандартной терапии: β-блокаторы, блокада РААС (и/или ARNI), антагонисты минералокортикоидных рецепторов (76%), ингибиторы SGLT2 (≈20%). Медиана наблюдения составила 3 года.

Основные результаты при лечении ХСН

Первичная комбинированная конечная точка (смерть от любой причины или первая госпитализация по поводу ХСН) зафиксирована у 39,5% пациентов в группе дигитоксина против 44,1% в группе плацебо. Абсолютное снижение риска составило 4,6% (NNT = 22), относительное — 18% (HR 0,82; 95% ДИ 0,69–0,98; p=0,03).

Отдельные компоненты не достигли статистической значимости: смерть (HR 0,86; 95% ДИ 0,69–1,07), госпитализация по СН (HR 0,85; 95% ДИ 0,69–1,05).
В субгруппах эффект был более выражен у пациентов с САД <120 мм рт. ст. и ЧСС ≥75 уд/мин, что может указывать на пользу в более тяжёлых фенотипах.

Общее число госпитализаций оставалось высоким — около 70% в обеих группах, при этом у пациентов с ХСНнФВ преобладали госпитализации по сердечно-сосудистым причинам.

Безопасность дигитоксина у пациентов с ХСН

Серьёзные нежелательные явления отмечены у 4,7% пациентов на дигитоксине и у 2,8% на плацебо. Различий по частоте внезапной сердечной смерти не выявлено. Хотя статистической значимости не достигнуто, числовой дисбаланс требует осторожности в интерпретации.

Обсуждение: дигитоксин и сердечная недостаточность

1. Дигитоксин и безопасность сердечных гликозидов.

Результаты DIGIT-HF, как и ранее исследования DIG, не подтверждают сигналы о вреде, выявленные в наблюдательных когортных исследованиях. Вероятнее всего, негативные ассоциации отражали селекшн-биас: гликозиды чаще назначали пациентам с более тяжёлым течением. 

2. Дигитоксин на фоне современной терапии ХСН.

Несмотря на широкое применение базисных препаратов, добавление дигитоксина дало положительный результат. Вопрос остаётся открытым: может ли он рассматриваться как «пятая линия» терапии наряду с четырьмя базовыми классами?
Эти классы включают:

• ингибиторы SGLT2,
• β-блокаторы,
• ARNI (или иАПФ/БРА),
• антагонисты минералокортикоидных рецепторов.

3. Клиническая значимость эффекта дигитоксина.

Абсолютное снижение риска на 4,6% сопоставимо с эффектами некоторых новых классов (например, SGLT2i). Учитывая низкую стоимость дигитоксина, его ценность в системах здравоохранения с ограниченными ресурсами заслуживает внимания.

4. Дигитоксин при ХСН и фибрилляции предсердий.

Около 30% участников имели ФП. Различий в эффекте в зависимости от наличия ФП не выявлено. При этом сигнал пользы усиливался при низком АД и высокой ЧСС, что может указывать на особую нишу препарата в клинической практике.

5. Ограничения статистической устойчивости.

Несмотря на формальное достижение значимости (p=0,03), верхняя граница ДИ (0,98) практически совпадает с «нулевым эффектом». Медленный набор, меньшее, чем планировалось, число событий и потери к наблюдению (17 против 8 пациентов) делают результаты уязвимыми. В отличие от триалов SGLT2i с убедительными p-values, DIGIT-HF остаётся «на грани» и требует осторожной интерпретации.

6. Дигитоксин и отличие от дигоксина.

Дигитоксин имеет менее выраженную зависимость от функции почек за счёт энтерогепатической циркуляции и более стабильные уровни в крови. Однако данные DIGIT-HF нельзя автоматически переносить на дигоксин. На результаты исследования DECISION с дигоксином возлагаются надежды для уточнения роли гликозидов в современной практике.

Заключение

DIGIT-HF демонстрирует возможное преимущество дигитоксина у пациентов с ХСНнФВ: снижение риска смерти или госпитализации на фоне современной терапии.\

Применение дигитоксина может рассматриваться как потенциальный вариант в условиях ресурсных ограничений, но перед включением в рутинную практику необходимы подтверждающие исследования.