Реклама
Реклама
Реклама

IDSA/ ATS. Рекомендации по лечению внутрибольничных пневмоний 2016

В попытке найти баланс между ответственным подходом к антибактериальной терапии и безопасным и эффективным лечением определенных нозокомиальных инфекций, новое руководство рекомендует продолжительность курса лечения антибиотиками 7 дней и менее и для внутрибольничной пневмонии (ВП), и для вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП), то есть, для обеих категорий, которые призваны заменить собой более ранний собирательный термин «пневмония, ассоциированная с оказанием медицинской помощи».  Этот новый документ, выпущенный совместно Американским обществом инфекционных болезней (IDSA) и Американским торакальным обществом (ATS), был опубликован онлайн 14 июля 2016г. в журнале Clinical Infectious Diseases. Он замещает собой предыдущую версию руководства от 2005г. Еще одним важным аспектом новых рекомендаций является совет разрабатывать свою антибиокограмму для каждой больницы. Это должен быть локальный анализ вызывающих пневмонии бактериальных штаммов, выделяющий во главу угла тех возбудителей, которые высеваются в отделениях интенсивной терапии, а также антибиотиков, которые оказались эффективными при лечении этих бактериальных инфекций. Как пояснили авторы документа в пресс-релизе, если врачи на регулярной основе получают информацию о возбудителях ВП и ВАП в их учреждениях, а также об их чувствительности к отдельным антибиотикам, они могут выбирать более эффективное лечение. Эти антибиотикограммы помогают также индивидуализировать лечение и добиться того, чтоб пациент начал получать правильный антибиотик в максимально ранние сроки.

Новый документ был разработан мультидисциплинарной группой экспертов, которые ставили перед собой цель противодействовать развитию антибиотикорезистентности без риска для безопасности пациентов и полагались при этом на данные новейших систематических обзоров и мета-анализов. Тем не менее, результаты недавних публикаций не стали основой для каких-то конкретных рекомендаций из нового руководства, они скорее сориентировали экспертов при принятии решения по ряду рекомендаций в области лечения лечению.

Взятые вместе, ВП и ВАП составляют 20-25% внутрибольничных инфекций, и, по оценкам, 10-15% таких случаев приводят к смерти пациента. Если рассматривать эти категории раздельно, ВАП развивается примерно у каждого десятого пациента на ИВЛ, и 13% этих инфекций оказываются фатальными.

Несмотря на совершенно понятное стремление к более агрессивному лечению этих состояний, научные данные не показали, что более длительные курсы антибактериальной терапии имеют какие-либо преимущества над более короткими курсами.  При этом более длительное лечение антибиотиками ассоциируется с большей частотой побочных эффектов, в частности, диареи, более высоким риском инфекции Clostridium difficile, увеличением затрат на лечение и риска формирования резистентности к антибиотикам.

Исходя из этих соображений, эксперты рекомендуют 7-дневную продолжительность лечения антибиотиками и для ВП, и для ВАП, хотя они делают оговорку, что бывают ситуации, когда может быть показана более короткая или более длительная продолжительность антибактериальной терапии в зависимости от скорости улучшения клинических, рентгенологических и лабораторных параметров. Они также рекомендуют снижать интенсивность антимикробной терапии за счет использования антибиотиков с более узким спектром вместо препаратов с широким спектром действия, а также назначения вначале монотерапии, а не комбинаций.

При принятии решения о возможности отмены антибиотика у пациентов с ВП и ВАП IDSA и ATS рекомендуют в дополнение к клиническим критериям ориентироваться на уровни прокальцитонина, а не только на клинические показатели, хотя авторы признают, что эта рекомендация базируется на доказательствах относительно низкого качества.

Другие рекомендации фокусируются на неинвазивных методах диагностики ВАП, которые предполагают использование исключительно клинических критериев начала антибактериальной терапии, а также эмпирический выбор вариантов лечения в определенных клинических обстоятельствах. Тем не менее, доказательная база в основе большинства этих рекомендаций также не очень убедительна.

В разделе по разработке антибиотикограмм авторы советуют каждому учреждению также принимать решение касательно того, как часто эти антибиограммы будут обновляться.  При этом следует учитывать такие соображения, как скорость изменения микробиологической ситуации, ресурсы учреждения и объем доступных для анализа данных.

Наконец, в руководство вошли конкретные рекомендации по стартовой эмпирической антибактериальной терапии. Среди прочих соображений, выбор схемы зависит от того, имеет ли место ВП или ВАП, риска инфекции метициллин-резистентными штаммами Staphylococcus aureus, риска смертности и наличия антибиотиков, которые эффективны в отношении грамположительной или грамотрицательной флоры. У пациентов с подозреваемой ВАП во всех схемах эмпирической антибиотикотерапии рекомендуется охват таких возбудителей, как S. aureus, Pseudomonas aeruginosa и прочих грамотрицательных микроорганизмов. У пациентов, которые уже получали эмпирическое лечение по поводу ВП, рекомендуется назначение препаратов, которые активны в отношении S. aureus.

ВЕРНУТЬСЯ К СПИСКУ СТАТЕЙ
ИЗМЕНЕНО: 07.01.2017 ПРОСМОТРЕЛИ: 19007
Реклама
Реклама
Реклама
Развернуть блок