Выпадение волос при лечении семаглутидом и тирзепатидом. Что важно знать врачу

Через несколько месяцев после начала лечения семаглутидом или тирзепатидом пациент замечает, что волосы стали выпадать сильнее. Масса тела снижается, препарат даёт ожидаемый результат, но изменения вызывают беспокойство и иногда заставляют пациента задуматься о прекращении лечения. 

При осмотре врач может не обнаружить выраженного поредения волос. Однако пациент сравнивает их состояние с тем, каким оно было несколько месяцев назад, и замечает изменения, которые пока неочевидны при обычном осмотре. Именно поэтому даже внешне незначительная жалоба заслуживает внимания.

В такой ситуации врачу предстоит выяснить характер выпадения волос, оценить темп снижения массы тела, питание и переносимость терапии, а также учесть другие возможные причины алопеции. От результатов этой оценки зависит дальнейшая тактика: наблюдение, дополнительное обследование или пересмотр лечения.

Выпадение волос при семаглутиде и тирзепатиде: насколько велик риск

Связь инкретиновой терапии с выпадением волос обсуждается не первый год. Первоначальные сообщения впоследствии дополнились результатами рандомизированных исследований, крупных наблюдательных когорт и систематических обзоров.

Выпадение волос описано при применении различных препаратов, действующих через систему инкретинов. Наиболее последовательные данные получены для семаглутида и тирзепатида, поэтому именно они находятся в центре нашего обзора. При этом механизмы их действия различаются: семаглутид является агонистом рецепторов ГПП-1, тогда как тирзепатид одновременно активирует рецепторы ГИП и ГПП-1.

Для других агонистов рецепторов ГПП-1 сведения о частоте выпадения волос менее определённы. Однако быстрое снижение массы тела, выраженное ограничение питания и связанные с ним нутритивные дефициты могут способствовать выпадению волос независимо от того, какой именно препарат получает пациент. Различаться будут вероятность возникновения таких условий и степень их выраженности.

В исследованиях тирзепатида при ожирении выпадение волос регистрировали приблизительно у 5–7% получавших препарат против примерно 1% в группах плацебо. В SURMOUNT-1 частота составляла 4,9–5,7% в разных дозовых группах против 0,9% на плацебо; в SURMOUNT-3 — 7% против 1,4%.

Для семаглутида результаты различались между исследованиями и дозами. При применении подкожного семаглутида 2,4 мг выпадение волос отмечали примерно у 3% участников против 1% на плацебо. В OASIS 1 при приёме перорального семаглутида 50 мг ежедневно соответствующие показатели составляли около 7% и 3%. Систематический обзор Gupta и соавт., опубликованный в 2026 году, также выявил наиболее последовательный сигнал для семаглутида и тирзепатида. При этом включённые исследования различались по составу участников, продолжительности наблюдения и способам регистрации алопеции.

Представление об абсолютной частоте таких случаев даёт исследование Tang и соавт., опубликованное в BMJ. Авторы использовали данные пациентов с сахарным диабетом 2 типа и методологию эмуляции целевого клинического испытания. После статистической корректировки частота зарегистрированной алопеции составила 6,91 против 5,04 случая на 1000 человеко-лет при сравнении инкретиновых препаратов с ингибиторами SGLT2 и 6,53 против 3,89 на 1000 человеко-лет при сравнении с ингибиторами ДПП-4. Отношение рисков (HR) составляло 1,37 и 1,68 соответственно, однако абсолютная разница оставалась небольшой — порядка двух-трёх дополнительных зарегистрированных случаев на 1000 человеко-лет.

Исследователи учитывали диагнозы алопеции, зарегистрированные в электронной медицинской документации. Количество выпадающих волос и изменения их густоты непосредственно не оценивались. Дополнительный анализ с использованием отрицательных контрольных исходов несколько ослабил обнаруженную связь.

В крупном ретроспективном исследовании на базе TriNetX также выявили более частую регистрацию выпадения волос среди пациентов, получавших семаглутид или тирзепатид, по сравнению с метформином. Однако и здесь результаты основывались на диагностических кодах, без обязательного дерматологического подтверждения.

В совокупности эти данные свидетельствуют об ассоциации между инкретиновой терапией и выпадением волос, которую следует учитывать в клинической практике. При этом вклад непосредственного действия препаратов, снижения массы тела и сопутствующих изменений питания и обмена веществ пока остаётся неясным.

Есть и другая особенность интерпретации результатов. В исследованиях обычно учитывают зарегистрированные случаи алопеции, тогда как пациент может заметить усиление выпадения при мытье головы или расчёсывании задолго до появления выраженного поредения. Поэтому частота диагностированной алопеции не отражает всего спектра жалоб на состояние волос во время лечения. 

Почему на фоне семаглутида и тирзепатида могут выпадать волосы

У выпадения волос во время лечения может быть несколько причин. Наиболее очевидная связь — со значительным или быстрым снижением массы тела. Дополнительную роль способны играть недостаточное питание и дефицит отдельных нутриентов. В других случаях начало терапии совпадает с проявлением самостоятельного заболевания волос. 

Обсуждается и возможность непосредственного влияния инкретиновых препаратов на волосяные фолликулы, хотя убедительных клинических доказательств такого механизма пока нет.

Телогеновое выпадение волос после быстрого снижения массы тела

Быстрое и значительное снижение массы тела давно известно как один из возможных провоцирующих факторов телогенового выпадения волос. В ответ на выраженный физиологический или метаболический стресс увеличивается доля волосяных фолликулов, преждевременно переходящих в фазу телогена. Поэтому интенсивное диффузное выпадение начинается с задержкой, обычно через несколько месяцев после воздействия провоцирующего фактора.

Такая последовательность хорошо согласуется с частью наблюдений при лечении ожирения. В обзоре Gupta и соавт. быстрое похудение рассматривается как один из наиболее вероятных механизмов выпадения волос на фоне инкретиновой терапии. Для классического телогенового выпадения характерен интервал примерно 1,5–3 месяца между значимым метаболическим воздействием и появлением жалоб. Однако в исследованиях семаглутида и тирзепатида сроки возникновения алопеции фиксировались далеко не всегда.

В пользу этого объяснения говорят и наблюдения, согласно которым выпадение волос чаще отмечалось у пациентов с более выраженной потерей массы тела. Вместе с тем похудение сопровождается многочисленными изменениями питания, гормонального и метаболического состояния, поэтому выделить вклад каждого из этих факторов пока затруднительно.

Телогеновое выпадение после быстрого снижения массы тела — одно из наиболее правдоподобных объяснений жалоб при лечении семаглутидом или тирзепатидом. Но в конкретной клинической ситуации могут одновременно действовать несколько причин.

Недостаточное питание и нутритивные дефициты

Состояние волос во время лечения может зависеть не только от величины потери массы тела, но и от изменений рациона.

Выраженное подавление аппетита иногда приводит к тому, что пациент начинает потреблять значительно меньше пищи, чем необходимо для полноценного питания. Рацион становится однообразным, сокращается поступление белка, железа и других нутриентов. Раннее насыщение, тошнота, рвота или диарея могут дополнительно усугублять ситуацию.

Недостаточное поступление энергии и белка само по себе способно стать значимым физиологическим стрессом. При длительном ограничении рациона возможно развитие конкретных нутритивных дефицитов, которые также влияют на состояние волос.

Для семаглутида и тирзепатида основная проблема обычно связана с уменьшением потребления пищи на фоне подавления аппетита и желудочно-кишечных нежелательных явлений. Специфического нарушения всасывания витаминов, характерного для синдромов мальабсорбции, эти препараты обычно не вызывают.

Поэтому вопросам питания следует уделять внимание ещё на этапе консультирования пациента перед началом инкретиновой терапии. Цель лечения заключается в снижении массы тела с сохранением полноценного питания, мышечной силы и функционального состояния.

При оценке возможного влияния рациона на волосы важно учитывать, что телогеновое выпадение может развиваться и без лабораторно подтверждённого дефицита конкретного нутриента. Выраженное ограничение питания само по себе способно играть роль в возникновении жалоб.

Не всякое выпадение волос связано с препаратом

Начало инкретиновой терапии может совпасть с железодефицитом, заболеванием щитовидной железы, перенесённой инфекцией или операцией, выраженным стрессом, послеродовым периодом, гормональными изменениями либо назначением других лекарственных препаратов.

Особого внимания заслуживает андрогенетическая алопеция. Постепенное поредение волос по характерному типу нередко развивается задолго до появления жалоб. Если на этом фоне возникает интенсивное телогеновое выпадение, уже существовавшие изменения становятся гораздо заметнее.

Таким образом, временная связь с началом лечения семаглутидом или тирзепатидом — важная часть анамнеза. Однако установление причины выпадения волос требует оценки всей клинической картины.

Как обследовать пациента с выпадением волос на фоне семаглутида или тирзепатида

Обследование начинают с уточнения характера жалоб и сбора анамнеза. 

Прежде всего следует выяснить, что именно изменилось. Пациент стал замечать больше выпавших волос при мытье головы или расчёсывании? Постепенно уменьшилась густота? Появились отдельные участки поредения? Или основная проблема заключается в сухости и ломкости волос? Последняя ситуация может быть связана с повреждением волосяных стержней и требует иного диагностического подхода.

Далее необходимо сопоставить появление жалоб с началом лечения, повышением дозы и динамикой массы тела. Важно установить, сколько килограммов пациент потерял и за какой срок, как менялся аппетит, возникали ли тошнота, рвота, диарея и другие симптомы, ограничивающие питание.

Оценка рациона должна быть достаточно конкретной. Что именно и в каком количестве пациент ест, сколько раз в день принимает пищу, какие продукты исключил или стал употреблять значительно реже? Общий вопрос о том, нормально ли человек питается, малоинформативен: пациент может считать привычным и достаточным рацион, который уже не покрывает его потребности.

Одновременно следует уточнить менструальные и другие кровопотери, перенесённые заболевания и операции, значимый стресс, сопутствующую лекарственную терапию, заболевания щитовидной железы и личный или семейный анамнез алопеции.

При осмотре оценивают характер распределения поредения: диффузное, преимущественно лобно-теменное или очаговое. Обращают внимание на состояние кожи головы, признаки воспаления, шелушения и рубцевания, структуру волос. При необходимости проводят тест натяжения волос. Если характер алопеции остаётся неясным, целесообразна консультация дерматолога с трихоскопией.

Рисунок. Схематическое сравнение нормальной густоты волос, телогенового выпадения, андрогенетической и гнездной алопеции. Изображение показывает характерные варианты распределения поредения, но не отражает всего спектра клинических проявлений. При телогеновом выпадении заметное поредение может отсутствовать, особенно на ранних этапах. Для определения типа алопеции необходима клиническая оценка.

Следует учитывать и субъективную значимость проблемы. Даже умеренное выпадение волос может существенно влиять на качество жизни и приверженность лечению. Объяснение возможных причин, диагностического плана и прогноза помогает снизить тревогу и предупредить необоснованную самостоятельную отмену препарата.

Какие анализы нужны при выпадении волос

Лабораторное обследование определяется клинической картиной, особенностями питания и результатами осмотра. Универсальной обязательной панели исследований для всех пациентов с выпадением волос на фоне семаглутида или тирзепатида нет.

В зависимости от ситуации могут потребоваться следующие исследования.

Возможные нутритивные дефициты на фоне инкретиновой терапии подробно разобраны в отдельном материале. При жалобах на выпадение волос объём исследований следует определять индивидуально, исходя из вероятных причин и факторов риска.

Отдельного внимания заслуживает потребление белка. Лабораторные показатели не всегда позволяют судить о его достаточности в рационе. В частности, нормальный альбумин у амбулаторного пациента не гарантирует оптимального поступления белка с пищей. Поэтому при выраженном снижении аппетита важнее оценить фактическое питание, чем ориентироваться исключительно на биохимические анализы. 

Полезно сопоставить текущие лабораторные результаты с исследованиями, выполненными до начала лечения. Динамика иногда информативнее одиночной цифры.

Например, у пациента до назначения препарата гемоглобин и ферритин находились на достаточно высоком уровне, а через несколько месяцев ограниченного питания заметно снизились, хотя формально ещё остаются в пределах референсных значений. В сочетании с жалобами и изменением рациона такая динамика заслуживает внимания и может стать основанием для дальнейшей оценки обмена железа.

Аналогично снижение B12 относительно исходного уровня представляет интерес, особенно у пациентов, получающих метформин, ограничивающих продукты животного происхождения или изначально имевших пограничные показатели.

Разумеется, динамику необходимо оценивать с учётом биологической и аналитической вариабельности, интервала между исследованиями и клинического контекста. Отрицательная динамика может указывать на формирующуюся проблему, но сама по себе ещё не устанавливает диагноз дефицита.

Назначение препаратов железа, цинка, B12 или поливитаминных комплексов должно опираться на выявленные нарушения и клинические показания. Эмпирический приём добавок «для укрепления волос» без установленной причины выпадения не имеет убедительного обоснования.

Нужно ли отменять семаглутид или тирзепатид при выпадении волос

Само по себе выпадение волос не является основанием прекращать эффективную терапию семаглутидом или тирзепатидом.

Если клиническая картина соответствует телогеновому выпадению после значительного похудения, пациент полноценно питается, признаков клинически значимых дефицитов нет, а препарат хорошо переносится, обычно можно продолжить лечение, объяснив вероятную причину жалоб и организовав наблюдение.

Другая тактика может потребоваться, если выпадение волос сопровождается признаками недостаточного питания или плохой переносимости терапии. Поводом пересмотреть лечение становятся продолжающееся чрезмерно быстрое похудение, выраженное ограничение рациона, повторная рвота или диарея, снижение физической работоспособности, клинически значимые нутритивные дефициты.

В этих обстоятельствах необходимо оценить всю стратегию лечения: темп снижения массы тела, достаточность питания, переносимость препарата, целесообразность дальнейшего повышения дозы. Иногда оправдано обсуждение уменьшения дозы или временной паузы, но решение принимается индивидуально.

Большое значение имеют показания к терапии и ожидаемая польза. У пациента с сахарным диабетом 2 типа или ожирением, сопровождающимся высоким риском осложнений, необоснованное прекращение лечения способно привести к более существенным последствиям, чем обратимое телогеновое выпадение волос.

В то же время выраженное беспокойство пациента заслуживает внимания независимо от объективной степени поредения. Даже умеренное изменение внешности иногда становится причиной самостоятельного отказа от терапии. Обсуждение прогноза и возможных вариантов ведения позволяет принять совместное решение с учётом как медицинских показаний, так и предпочтений пациента.

Если обследование выявило самостоятельную причину выпадения волос, лечение направляют на неё. При андрогенетической алопеции применяют стандартные методы терапии этого состояния, включая местный миноксидил по показаниям. При обнаружении железодефицита, дисфункции щитовидной железы или других нарушений проводят соответствующую коррекцию.

Когда восстановятся волосы после телогенового выпадения

При телогеновом выпадении, связанном с быстрым похудением или выраженным ограничением питания, прогноз обычно благоприятный. После устранения или стабилизации провоцирующего фактора интенсивность выпадения постепенно уменьшается.

В обзоре Gupta и соавт. приводится ориентировочный срок улучшения около 3–6 месяцев после стабилизации массы тела. Этот прогноз основан преимущественно на общих данных о телогеновом выпадении волос; специальных исследований, позволяющих точно предсказать сроки восстановления после семаглутида или тирзепатида, пока недостаточно.

Прежняя густота волос восстанавливается медленнее, чем прекращается интенсивное выпадение. Новым волосам требуется время для роста, поэтому заметное улучшение внешнего вида причёски может наступить значительно позже уменьшения выпадения.

Если интенсивное выпадение сохраняется более 6–9 месяцев, следует пересмотреть первоначальное объяснение и оценить возможность продолжающегося провоцирующего воздействия либо другого заболевания волос. Появление очагового или выраженного паттернового поредения, зуда, воспаления и особенно признаков рубцевания требует более ранней дерматологической оценки, при необходимости с трихоскопией.

Что в итоге важно для врача

Выпадение волос на фоне семаглутида и тирзепатида — клинически значимая жалоба, связь которой с лечением подтверждается данными нескольких типов исследований. Для части пациентов наиболее вероятным объяснением служит телогеновое выпадение после быстрого или выраженного снижения массы тела. Однако возможны и другие механизмы, включая недостаточное питание, нутритивные дефициты и самостоятельные заболевания волос. 

Задача врача — определить характер выпадения и одновременно оценить, как пациент переносит терапию в целом: с какой скоростью снижается масса тела, достаточно ли поступает энергии и белка, сохраняется ли физическая работоспособность, появляются ли изменения лабораторных показателей относительно исходного уровня.

В большинстве случаев выпадение волос не требует отмены семаглутида или тирзепатида. Обоснованная тактика включает оценку вероятной причины, коррекцию выявленных нарушений, объяснение прогноза и наблюдение. Такой подход позволяет учитывать жалобы пациента, сохраняя преимущества эффективного лечения.