Профилактическое лечение мигрени у взрослых: рекомендации AAN и AHS 2026 года

Американская академия неврологии (AAN) и Американское общество головной боли (AHS) опубликовали новые рекомендации по фармакологической профилактике мигрени у взрослых. Предыдущий совместный документ вышел в 2012 году и касался профилактики эпизодической мигрени. За прошедшие 14 лет терапевтические возможности существенно изменились: в клиническую практику вошли моноклональные антитела, воздействующие на сигнальный путь пептида, связанного с геном кальцитонина (CGRP), появились гепанты для профилактического применения, накопились новые данные о профилактике хронической мигрени и давно используемых препаратах. 

Однако значение рекомендаций 2026 года не сводится к обновлению перечня лекарств. AAN/AHS не предлагают универсальной последовательности лечения и не называют один препарат оптимальным для большинства пациентов. Выбор предлагается строить с учётом надёжности доказательств эффективности, переносимости, долгосрочной изученности безопасности, сопутствующих заболеваний, стоимости и доступности лечения, а также предпочтений пациента.

Одновременно документ содержит конкретные ориентиры, важные для врачей общей практики, терапевтов и специалистов смежного профиля: когда следует предлагать профилактическую терапию мигрени, какие препараты имеют наиболее надёжную доказательную базу, через какое время оценивать результат и когда после успешного лечения обсуждать возможность его уменьшения или отмены.

Доказательная база и методология рекомендаций

Новый guideline разработан на основе отдельного систематического обзора рандомизированных исследований фармакологической профилактики эпизодической и хронической мигрени у взрослых. Поиск охватывал MEDLINE, Embase и ClinicalTrials.gov до 6 июня 2024 года; критериям включения соответствовали 217 исследований. Основными исходами были изменение числа дней с головной болью в месяц, доля пациентов со снижением её частоты как минимум на 50% и показатели качества жизни, оцениваемые валидированными инструментами.

Временная граница поиска имеет значение. Рекомендации опубликованы онлайн 31 августа 2026 года, то есть систематический поиск завершился более чем за два года до публикации. Для быстро развивающейся CGRP-таргетной терапии это существенный интервал: исследования, опубликованные после июня 2024 года, не вошли непосредственно в систематическую оценку эффективности. При этом сами рекомендации основаны не только на систематическом обзоре, но и на связанных данных, общих принципах медицинской помощи и выводах из имеющихся доказательств. Это не делает документ устаревшим, но задаёт границы его доказательной базы.

Другое важное ограничение — недостаток качественных прямых сравнений препаратов между собой. Для многих средств эффективность по сравнению с плацебо установлена достаточно надёжно, однако доказательства сравнительной эффективности активных препаратов преимущественно имеют низкую или очень низкую определённость. Поэтому отсутствие доказанного превосходства одного средства над другим нельзя трактовать как доказанную эквивалентность их эффективности.

При чтении документа необходимо также различать уверенность в доказательствах эффективности препарата и силу клинической рекомендации.

• Level A — must: действие необходимо выполнять.
• Level B — should: действие следует выполнять.
• Level C — may: действие можно рассматривать.

На уровень рекомендации влияют не только результаты исследований, но и соотношение пользы и риска, доступность, стоимость и предпочтения пациентов.

Поэтому Level A/B/C нового документа нельзя механически сопоставлять с такими же буквенными обозначениями рекомендаций AAN/AHS 2012 года. В старом руководстве эти уровни прежде всего отражали степень доказанности эффективности конкретного вмешательства. Одинаковая буква в документах 2012 и 2026 годов не означает одну и ту же методологическую категорию.

Эпизодическая и хроническая мигрень

Разграничение эпизодической и хронической мигрени имеет непосредственное практическое значение: доказательная база и перечень профилактических препаратов для них частично различаются.

Хроническая мигрень — это головная боль не менее 15 дней в месяц на протяжении более 3 месяцев, при этом как минимум в 8 дней в месяц головная боль имеет признаки мигрени.

При высокой частоте головной боли отдельные приступы могут сливаться и перестают быть удобной единицей подсчёта. Поэтому при диагностике хронической мигрени и оценке профилактического лечения ориентируются прежде всего на число дней с головной болью и мигренью в месяц.

Разграничение особенно важно при выборе онаботулинотоксина А: доказательная база его профилактического применения в новом документе относится к хронической, а не эпизодической мигрени.

Показания к профилактической терапии мигрени

Один из наиболее практически значимых разделов документа касается решения о начале профилактического лечения.

AAN/AHS рекомендуют предлагать профилактическую терапию пациентам с:

• не менее чем 4 мигренозными днями в месяц;
• не менее чем 4 днями в месяц с головной болью умеренной или высокой интенсивности.

Обе рекомендации имеют Level B.

Отдельно, также на уровне B, профилактику следует предлагать при существенном ограничении повседневной активности, включая трудоспособность, связанном с мигренью. Частотный порог для этой ситуации не установлен. Следовательно, правило «4 дней в месяц» не является абсолютным условием: пациент с более редкими приступами также может нуждаться в профилактике, если мигрень существенно нарушает повседневную деятельность или трудоспособность.

Авторы обсуждают и возможное предотвращение перехода эпизодической мигрени в хроническую. Высокая частота головной боли связана с риском хронизации, поэтому профилактическое лечение потенциально может снижать вероятность такого перехода. Однако сам guideline формулирует этот вывод осторожно: профилактика может предотвращать хронизацию. Считать этот эффект столь же надёжно установленным, как уменьшение частоты головной боли, пока нельзя.

Принципы выбора профилактической терапии

После принятия решения о профилактике AAN/AHS не предлагают одного стандартного препарата, с которого следует начинать лечение каждому пациенту.

Необходимо учитывать соматический и психиатрический анамнез, сопутствующую терапию, противопоказания, предпочтения пациента относительно возможных нежелательных явлений и способа введения препарата. Эти положения имеют Level B.

У пациентов без коморбидности или противопоказаний, определяющих выбор, авторы предлагают сравнивать варианты по четырём основным характеристикам:

• надёжности доказательств эффективности;
• переносимости;
• безопасности, включая степень изученности долгосрочных рисков;
• стоимости и доступности лечения.

Таким образом, выбор строится не вокруг заранее установленной очередности препаратов, а вокруг клинических приоритетов конкретного пациента.

Препараты для профилактики мигрени с наиболее надёжными доказательствами эффективности

Если главным приоритетом является уверенность в доказательствах эффективности, AAN/AHS рекомендуют предлагать препараты, для которых она была высокой или умеренной.

Эпизодическая мигрень

• атогепант;
• эптинезумаб;
• эренумаб;
• фреманезумаб;
• галканезумаб;
• пропранолол;
• топирамат;
• вальпроат.

Хроническая мигрень

• атогепант;
• эптинезумаб;
• эренумаб;
• фреманезумаб;
• галканезумаб;
• онаботулинотоксин А;
• топирамат;
• вальпроат.

Это рекомендация Level B.

При эпизодической мигрени высокая уверенность в снижении частоты головной боли получена для эренумаба и галканезумаба, умеренная — для атогепанта, эптинезумаба, фреманезумаба, пропранолола, топирамата и вальпроата. При хронической мигрени высокая уверенность получена для фреманезумаба, галканезумаба и онаботулинотоксина А, умеренная — для атогепанта, эптинезумаба, эренумаба, топирамата и вальпроата.

Эта градация не является рейтингом клинической эффективности. Более высокая уверенность означает более надёжную оценку эффекта, а не обязательно большую величину самого эффекта.

Если при эпизодической мигрени препараты с более надёжной доказательной базой неэффективны или не подходят, авторы рекомендуют предлагать средства с низкой уверенностью в доказательствах эффективности: амитриптилин, флунаризин, метопролол, пизотифен, римегепант и телмисартан.

Эти перечни отражают американские рекомендации и не являются автоматически готовым списком назначений для российской практики. Необходимо отдельно учитывать действующие инструкции по медицинскому применению, регистрационные ограничения и фактическую доступность конкретных препаратов.

Место CGRP-таргетной терапии в профилактике мигрени

К CGRP-таргетной терапии относятся моноклональные антитела к CGRP — эптинезумаб, фреманезумаб и галканезумаб, моноклональное антитело к рецептору CGRP эренумаб, а также малые молекулы — антагонисты рецептора CGRP, или гепанты.

Атогепант и четыре моноклональных антитела входят в перечень препаратов с высокой или умеренной уверенностью в доказательствах эффективности как при эпизодической, так и при хронической мигрени. Римегепант при эпизодической мигрени также имеет данные об эффективности, но уверенность в них в систематическом обзоре ниже.

Если для пациента особенно важна переносимость, AAN/AHS рекомендуют предлагать атогепант и CGRP-таргетные моноклональные антитела при обеих формах мигрени; при хронической форме к ним добавляется онаботулинотоксин А.

При этом данных недостаточно, чтобы утверждать общее превосходство CGRP-таргетных препаратов над традиционной профилактической терапией. Именно этот вопрос по-разному решается в нескольких американских документах последних лет. 

Почему рекомендации AHS, ACP и AAN/AHS различаются

Внешне подходы последних лет заметно расходятся. AHS в 2024 году признало CGRP-таргетные препараты полноценным вариантом первой линии; ACP в 2025 году поместил их после ряда традиционных средств; совместный документ AAN/AHS 2026 года не устанавливает единой обязательной последовательности.

Однако документы отвечают на разные клинические вопросы и используют несколько отличающиеся подходы к доказательствам.

AHS 2024: место CGRP-терапии в первой линии

Position statement AHS 2024 года был специально посвящён вопросу о том, должна ли CGRP-таргетная терапия использоваться только после неудачи нескольких неспецифических профилактических препаратов.

AHS рассматривало не только рандомизированные плацебо-контролируемые исследования, но и дополнительные и пост-хок-анализы, открытые продолжения исследований, проспективные и ретроспективные наблюдательные данные и накопленный клинический опыт. Общество пришло к выводу, что CGRP-таргетные препараты являются вариантом первой линии и их назначение не должно требовать предварительной неэффективности других профилактических классов.

В поддержку этой позиции AHS приводит, в частности, прямое сравнительное исследование эренумаба и топирамата, в котором преимущество эренумаба определялось сочетанием эффективности и переносимости. Наличие такого исследования, однако, не решает более широкий вопрос сравнительной эффективности всего класса CGRP-таргетных препаратов относительно всех традиционных вариантов.

Для эпизодической мигрени обновлённая таблица AHS рассматривает пациентов с 4–14 мигренозными днями в месяц и как минимум умеренным функциональным ограничением: MIDAS ≥11 или HIT-6 >50. MIDAS (Migraine Disability Assessment) — шкала оценки ограничения активности, связанного с мигренью; HIT-6 (Headache Impact Test-6) — шестипунктовый опросник, оценивающий влияние головной боли на повседневную жизнь.

Эти критерии не совпадают с AAN/AHS 2026 года, где профилактику следует предлагать при ≥4 мигренозных днях, ≥4 днях умеренной или тяжёлой головной боли либо существенном функциональном ограничении без указанного минимального числа дней.

ACP 2025: сравнительная эффективность и стоимость

ACP рассматривал более узкую популяцию — небеременных взрослых с эпизодической мигренью в амбулаторной практике — и строил рекомендации на сравнительной чистой клинической пользе препаратов с учётом предпочтений пациентов и экономических данных.

В качестве начальной монотерапии ACP предлагает метопролол или пропранолол, вальпроат, венлафаксин либо амитриптилин. При недостаточном эффекте или непереносимости — CGRP-таргетные моноклональные антитела или гепанты; затем топирамат. Все три рекомендации условные и основаны на доказательствах низкой определённости.

Эта последовательность не означает доказанного клинического превосходства старых препаратов над CGRP-терапией. При отсутствии убедительных клинически значимых преимуществ более дорогих новых средств ACP придал существенный вес стоимости лечения и предпочтениям пациентов. Именно методология принятия решения, а не доказанная большая эффективность традиционных препаратов, во многом определила их положение в начале алгоритма.

AAN/AHS 2026: выбор по клиническому приоритету

Совместный guideline 2026 года имеет значительно более широкий охват: эпизодическая и хроническая мигрень, начало профилактики, выбор препарата, коморбидность, беременность и лактация, пожилой возраст, избыточное применение препаратов для купирования приступов, оценка эффективности и прекращение лечения.

При систематической оценке РКИ авторы не нашли достаточных данных, чтобы установить устойчивое превосходство одного профилактического препарата над другим. Поэтому вместо универсальной лестницы предлагается выбирать терапию в зависимости от клинического приоритета — надёжности доказательств эффективности, переносимости, степени изученности долгосрочной безопасности, стоимости и сопутствующих заболеваний.

Почему рекомендации различаются: AHS 2024, ACP 2025 и AAN/AHS 2026 не столько по-разному оценивают сам факт эффективности CGRP-терапии, сколько по-разному отвечают на вопрос, как выбирать начальное лечение среди нескольких эффективных вариантов и какой вес придавать различным типам доказательств, переносимости, стоимости и клиническому опыту.

Именно поэтому несколько внешне несовпадающих алгоритмов могут одновременно быть методологически последовательными внутри собственных задач.

Переносимость и долгосрочная безопасность

AAN/AHS отдельно рассматривают переносимость терапии и степень изученности её долгосрочной безопасности.

Если основное опасение пациента связано с нежелательными явлениями во время лечения, при эпизодической и хронической мигрени рекомендуется предлагать атогепант и CGRP-таргетные моноклональные антитела; при хронической мигрени также онаботулинотоксин А. Это рекомендация Level B.

Если приоритетом являются возможные редкие или пока неизвестные последствия многолетнего применения, предпочтение может быть отдано препаратам с более длительным опытом использования: пропранололу и топирамату при эпизодической мигрени, топирамату и онаботулинотоксину А — при хронической. Это не указывает на выявленный долгосрочный вред новых препаратов: речь идёт о меньшей продолжительности наблюдений и, следовательно, большей остаточной неопределённости.

Стоимость рассматривается как самостоятельный фактор выбора. Американский документ непосредственно учитывает страховое покрытие и лекарственные формуляры. В российской системе механизм финансирования иной, но общий принцип применим: стоимость и реальную доступность длительной терапии следует учитывать до её назначения.

Выбор терапии при сопутствующих заболеваниях

При наличии коморбидности AAN/AHS предлагают обсудить возможность выбора одного препарата, способного воздействовать и на мигрень, и на сопутствующее заболевание. Это может уменьшить лекарственную нагрузку, однако не должно становиться самоцелью: если одно из состояний контролируется недостаточно, заболевания следует лечить независимо друг от друга. Подробнее о современных данных о коморбидных состояниях при мигрени мы рассказывали в отдельном материале.

При сочетании мигрени с фибромиалгией следует предлагать амитриптилин — рекомендация Level B. Такой выбор может быть особенно полезен при сопутствующих нарушениях сна.

При повышенном индексе массы тела, если рассматривается пероральная профилактическая терапия, следует предлагать топирамат, также Level B. В исследованиях профилактики мигрени он сопровождался снижением массы тела, тогда как некоторые другие традиционные препараты, включая амитриптилин и пропранолол, могут способствовать её увеличению.

При мигрени и нелеченной артериальной гипертензии AAN/AHS допускают выбор эналаприла, нифедипина или телмисартана для воздействия на оба состояния. Это слабая рекомендация Level C, а уверенность в их эффективности именно для профилактики мигрени низкая.

Отдельно примечательна ситуация с кандесартаном. AHS 2024 включает его среди возможных препаратов первой линии, опираясь на клинические исследования и опыт реальной практики. В систематическом обзоре AAN/AHS 2026 доказательств оказалось недостаточно для рекомендации. Это ещё один пример того, почему списки препаратов из разных документов нельзя сопоставлять без учёта использованной методологии.

Профилактическая терапия у пожилых пациентов

У пожилых пациентов выбор профилактического препарата требует учитывать сосудистые заболевания, лекарственные взаимодействия и возможное снижение функции почек и печени. При использовании препаратов с седативным действием следует обсуждать риск сонливости и спутанности сознания и при необходимости начинать лечение с более низких доз. Эти рекомендации имеют Level B.

Отдельная сильная рекомендация касается гипотензии: необходимо учитывать риск снижения артериального давления и ортостатической гипотензии и, если он существенен, избегать соответствующих препаратов либо использовать меньшие начальные дозы. Это Level A.

Для врачей общей практики, терапевтов и специалистов смежного профиля этот раздел особенно важен: у пожилого пациента выбор профилактики нередко определяется сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, полипрагмазией и риском нежелательных явлений не меньше, чем самой мигренью.

Избыточное применение препаратов для купирования приступов

Частое применение препаратов для купирования приступов — самостоятельный повод предложить или оптимизировать профилактическую терапию.

AAN/AHS определяют medication overuse как регулярное применение специфических рецептурных препаратов для купирования мигрени более 9 дней в месяц либо неспецифических обезболивающих более 14 дней в месяц. При этом избыточное применение лекарств и головная боль, связанная с их избыточным применением (medication-overuse headache, MOH), не полностью тождественны: причинную роль препарата в поддержании головной боли установить удаётся не всегда.

Профилактическое лечение следует предлагать и пациентам с избыточным применением препаратов, и пациентам с MOH. Обе рекомендации имеют Level B.

При выборе профилактики предпочтение следует отдавать средствам, для которых имеются данные именно в этой популяции: CGRP-таргетным моноклональным антителам, атогепанту, онаботулинотоксину А и топирамату. Однако значительная часть этих данных получена в подгрупповых анализах крупных РКИ и небольших исследованиях, поэтому доказанного превосходства одного из перечисленных вариантов нет.

Имеющиеся исследования также позволяют считать, что начало профилактической терапии без обязательной одновременной отмены избыточно используемого препарата может быть сопоставимо по эффективности с сочетанием профилактики и отмены. Но пациентов с избыточным применением опиоидов или барбитурат-содержащих препаратов в этих исследованиях было мало, поэтому на них такой вывод переносить нельзя.

Профилактика мигрени и репродуктивная безопасность

В вопросах беременности особенно важно различать сильные общие рекомендации и значительно менее определённые рекомендации по выбору конкретного препарата. Отдельный материал о мигрени и беременности рассматривает эту клиническую ситуацию подробнее.

Пациенток с репродуктивным потенциалом, которым требуется профилактическая терапия мигрени, необходимо информировать о возможном риске для плода при незапланированной беременности; препаратов с известным тератогенным эффектом — в документе в качестве примеров названы дивалпроекс натрия и топирамат — по возможности следует избегать. Это Level A.

При беременности или её планировании необходимо максимально использовать немедикаментозные методы, способные уменьшить частоту приступов: поведенческие вмешательства, физическую активность, управление триггерами и, согласно документу, иглорефлексотерапию. Это также Level A.

Если медикаментозная профилактика всё же необходима, решение следует принимать после обсуждения пользы, рисков и альтернатив, стремясь ограничить общую лекарственную нагрузку при сохранении приемлемого контроля мигрени.

Рекомендации по конкретным препаратам значительно слабее. AAN/AHS допускают нифедипин — Level C. Если он не подходит или неэффективен, можно рассматривать метопролол или пропранолол после оценки соотношения пользы и риска. При хронической мигрени возможно применение онаботулинотоксина А — также Level C, причём авторы подчёркивают крайнюю ограниченность данных об исходах беременности.

Таким образом, наиболее сильные положения этого раздела касаются не выбора конкретного лекарства, а предотвращения потенциально опасной экспозиции, консультирования и совместного принятия решения.

При использовании этих рекомендаций в российской практике необходимо отдельно учитывать действующие инструкции по медицинскому применению и национальные регуляторные ограничения при беременности.

При грудном вскармливании AAN/AHS также дают рекомендацию Level A: необходимо информировать пациентку о том, что профилактические препараты в различной степени проникают в грудное молоко и потенциально могут воздействовать на ребёнка; риск конкретного средства следует оценивать по специализированным доказательным источникам.

Отдельные сильные рекомендации касаются вальпроевой кислоты и топирамата. При назначении вальпроевой кислоты женщину необходимо информировать о повышении риска синдрома поликистозных яичников. При назначении топирамата женщинам с репродуктивным потенциалом следует сообщать, что в дозах выше 200 мг/сут он способен снижать эффективность гормональной контрацепции. Оба положения имеют Level A.

Сроки оценки эффективности профилактической терапии мигрени

Слишком раннее признание профилактического препарата неэффективным может приводить к неоправданной смене лечения.

Для большинства профилактических препаратов эффективность следует оценивать после как минимум 8–12 недель лечения в рекомендованной переносимой дозе. Для онаботулинотоксина А адекватный период до оценки эффективности составляет 24 недели в рекомендованной дозе.

Обе рекомендации имеют Level B.

Если к 8-й неделе ответ недостаточен, но препарат переносится, следует оценить возможность увеличения дозы до максимально переносимой либо до максимума, предусмотренного исследованиями эффективности.

Если через 8–12 недель эффекта нет, но выявляются потенциально корректируемые причины — например, непостоянный приём препарата или частое воздействие известных провоцирующих факторов, — после обсуждения с пациентом можно продлить период наблюдения.

На фоне медикаментозной профилактики следует продолжать коррекцию образа жизни и работу с известными провоцирующими факторами. Это также рекомендация Level B.

При сохраняющемся недостаточном ответе после адекватного пробного курса — обычно в пределах 12–24 недель с учётом конкретного препарата — и наличии других подходящих вариантов следует обсуждать смену профилактической терапии. Непереносимые нежелательные явления ожидания этих сроков не требуют: в такой ситуации следует рассмотреть снижение дозы или другой препарат.

Критерии клинического ответа

Уменьшение числа мигренозных дней остаётся важнейшим показателем эффективности, но оценивать результат только по нему недостаточно.

AAN/AHS рекомендуют учитывать частоту и тяжесть приступов, связанные с мигренью симптомы, качество жизни и потребность в препаратах для купирования приступов. При этом оценка эффективности должна ориентироваться на индивидуальные цели пациента — это положение имеет Level A.

Для динамического наблюдения можно использовать дневник головной боли и валидированные инструменты MIDAS и HIT-6, позволяющие количественно оценивать влияние мигрени на повседневную активность.

Клинический ответ поэтому не сводится к одной цифре. У одного пациента наиболее важным результатом будет восстановление трудоспособности, у другого — уменьшение тяжести приступов, числа пропущенных рабочих дней или потребности в препаратах для их купирования. Умеренное изменение частоты может иметь большое клиническое значение, если существенно меняет повседневную жизнь пациента; небольшое статистическое изменение без такого эффекта — значительно меньшее.

Нежелательные явления и лекарственные взаимодействия

При назначении профилактической терапии необходимо учитывать препараты, используемые для купирования приступов, оценивать возможные лекарственные взаимодействия и риск суммации нежелательных явлений. Эти положения имеют Level A.

До начала лечения пациента также необходимо информировать о наиболее частых и потенциально серьёзных нежелательных явлениях выбранного средства, а в дальнейшем активно их отслеживать — также Level A.

Для врачей общей практики, терапевтов и специалистов смежного профиля это особенно актуально при использовании традиционных профилактических препаратов, способных влиять на артериальное давление, частоту сердечных сокращений, массу тела, когнитивные функции и настроение или взаимодействовать с лечением сопутствующих заболеваний.

Подходы к амбулаторному лечению острого приступа мигрени требуют отдельной оценки и не должны смешиваться с выбором профилактической терапии.

Продолжительность профилактической терапии и её отмена

Оптимальная продолжительность успешной профилактики изучена значительно хуже, чем начало лечения.

Авторы нашли лишь два исследования достаточного качества, позволяющих оценить последствия прекращения терапии. После шести месяцев лечения топираматом его отмена сопровождалась увеличением числа мигренозных дней примерно на 1,2 дня за четыре недели, более частым применением препаратов для купирования и ухудшением функционального состояния по шкале MIDAS.

После прекращения шестимесячного лечения галканезумабом более половины пациентов, ранее достигших как минимум 50-процентного уменьшения числа мигренозных дней, утратили этот уровень ответа через пять месяцев после отмены.

Поэтому пациента следует информировать, что после прекращения профилактической терапии возможно увеличение числа дней с головной болью и ухудшение связанного с головной болью качества жизни. При этом доказательства ограничены и не позволяют точно предсказать вероятность рецидива у конкретного пациента.

После 6 месяцев профилактического лечения следует обсуждать с пациентом потенциальную пользу и риски постепенного уменьшения или отмены терапии. Это Level B. Шесть месяцев здесь не являются установленным сроком обязательной отмены: речь идёт о моменте, когда целесообразность дальнейшего лечения уже следует обсуждать индивидуально. Доказательств для определения универсальной оптимальной продолжительности профилактики пока недостаточно.

Практическое значение рекомендаций AAN/AHS 2026

Новые рекомендации отражают ситуацию, в которой несколько традиционных и современных профилактических препаратов имеют убедительные доказательства эффективности по сравнению с плацебо, но прямых сравнений недостаточно, чтобы определить универсально лучший вариант для большинства пациентов. 

CGRP-таргетная терапия теперь относится к основным вариантам профилактики мигрени и может рассматриваться уже на начальном этапе лечения. Особенно привлекательной она выглядит при высоком приоритете переносимости. Это, однако, не делает традиционные препараты автоматически устаревшими: пропранолол, топирамат, вальпроат и онаботулинотоксин А сохраняют доказательную основу и клиническое место в соответствующих ситуациях, хотя для отдельных средств выбор существенно ограничивается коморбидностью и репродуктивными рисками.

Для повседневной практики из документа можно выделить несколько основных ориентиров.

• Профилактику следует предлагать при ≥4 мигренозных днях в месяц, ≥4 днях умеренной или тяжёлой головной боли либо при существенном ограничении повседневной активности, включая трудоспособность, даже если частотный порог не достигнут.
• Выбор препарата определяется сочетанием доказательств эффективности, переносимости, долгосрочной изученности, сопутствующих заболеваний, репродуктивных рисков, стоимости, доступности и предпочтений пациента.
• Большинству препаратов необходимо дать не менее 8–12 недель в адекватной переносимой дозе, онаботулинотоксину А — 24 недели.
• Эффект следует оценивать не только по числу мигренозных дней, но и по тяжести приступов, потребности в препаратах для их купирования, качеству жизни, повседневной активности и трудоспособности.
• После 6 месяцев эффективного лечения уже можно обсуждать его дальнейшую продолжительность и возможность постепенного уменьшения или отмены.

Расхождения между AHS 2024, ACP 2025 и AAN/AHS 2026 при этом не следует воспринимать как конкуренцию нескольких взаимоисключающих перечней препаратов. Они отражают разные клинические вопросы и различный вес, который разработчики придают сравнительной эффективности, переносимости, стоимости, типу доказательств и накопленному клиническому опыту. Для врача понимание этих причин важнее механического выбора одного из документов как единственно «правильного».

Источник

1. Potrebic S, Tanveer S, Becker WJ, Burch R, Cooke LJ, Fenton T, et al. Pharmacologic Treatment for Migraine Prevention in Adults Practice Guideline Recommendations: Report of the AAN Guidelines Subcommittee and the American Headache Society. Neurology. 2026;107:e214881. doi:10.1212/WNL.0000000000214881.