Гарантий не будет: спорт и пределы врачебной оценки

Человеку 48 лет. Он считает себя здоровым, несколько месяцев бегает, постепенно увеличивает дистанцию и без особых проблем преодолевает 7–8 км. Теперь он зарегистрировался на забег на 10 км.

До этого он тренировался самостоятельно и никакого медицинского разрешения ему не требовалось. Но для участия в организованном старте организатор требует медицинскую справку — и к врачу он приходит уже не столько с вопросом, можно ли ему бегать, сколько за официальным подтверждением этого «можно». 

Возврат к физическим нагрузкам, особенно в соревновательном или приближенном к нему формате, часто становится точкой столкновения взаимных ожиданий. Пациент хочет получить чёткое «можно» — с ощущением гарантии.

Врач, со своей стороны, ищет не только клинически обоснованную, но и юридически безопасную позицию. Особенно сложно, когда у человека нет симптомов, но есть желание участвовать в достаточно интенсивной физической активности.

Казалось бы, задача понятна: собрать анамнез, осмотреть пациента, измерить артериальное давление, зарегистрировать ЭКГ, при необходимости расширить обследование — и дать ответ.

Но на какой именно вопрос?

Мы можем выявить ранее неизвестное заболевание, оценить сердечно-сосудистый риск, заметить основания для дополнительной диагностики. Но подтвердить, что серьёзного сердечно-сосудистого события во время будущей нагрузки не произойдёт, не можем.

Насколько велик риск, который мы пытаемся предотвратить

Начать стоит с абсолютных цифр — причём не с обычной физической активности или короткой любительской дистанции, а с куда более продолжительной нагрузки.

В исследовании Kim и соавт. Cardiac Arrest During Long-Distance Running Races, опубликованном в JAMA в 2025 году по данным регистра RACER, проанализировали 29 311 597 финишей на марафонах и полумарафонах в США за 2010–2023 годы.

За это время произошло 176 остановок кровообращения — одна примерно на 166 700 участников, или 0,60 на 100 000. Погибли 59 человек — около 2 на миллион. При марафоне частота остановки кровообращения составляла 1,04 на 100 000, при полумарафоне — 0,47 на 100 000.

RACER изучал именно марафоны и полумарафоны. Эти цифры нельзя переносить на забеги на 5 или 10 км. В исследованной когорте абсолютная частота остановки кровообращения измерялась несколькими случаями на миллион.

Такая редкость события принципиально влияет на возможности массового скрининга: приходится обследовать огромную популяцию, чтобы попытаться предотвратить небольшое число исходов, а значение ложноположительных результатов возрастает.

Причём недостаточно обнаружить у кого-нибудь сердечно-сосудистое заболевание. Нужно заранее найти тех немногих людей, у которых конкретное состояние приведёт к остановке кровообращения во время будущей нагрузки, правильно оценить находку и предпринять действие, способное предотвратить событие.

Стандартное обследование выявляет лишь часть возможных причин.

То есть речь идёт не о миллионе обследований ради предотвращения шести событий, а о попытке предотвратить неизвестную долю этих нескольких событий.

Два одинаковых обследования — разный риск

Представим двух условных братьев-близнецов 48 лет.

По условиям мысленного эксперимента результаты всех проведённых медицинских исследований у них абсолютно одинаковы: артериальное давление, липиды, глюкоза, ЭКГ. Если захотим — ЭхоКГ, нагрузочная проба и любые другие результаты тоже совпадают.

Никто не предъявляет жалоб и не имеет известного сердечно-сосудистого заболевания.

Но первый последние шесть месяцев регулярно тренируется, постепенно увеличивал нагрузку и уже неоднократно пробегал 8–10 км.

Второй несколько лет почти не занимался физической активностью и решил через неделю встать с дивана и пробежать те же 10 км.

Медицинские тесты одинаковы. Риск предстоящей нагрузки — нет.

Для первого эта дистанция может быть привычной и хорошо переносимой. Для второго — резким переходом к непривычной работе высокой относительной интенсивности.

В документе ACSM Updating ACSM’s Recommendations for Exercise Preparticipation Health Screening предварительная оценка строится вокруг трёх вещей: текущего уровня физической активности, наличия известных заболеваний или симптомов и предполагаемой интенсивности нагрузки. Риск острых сердечно-сосудистых событий, связанных с физической нагрузкой, уменьшается по мере роста привычной активности и тренированности.

Но есть важная особенность: о реальной подготовленности врач узнаёт главным образом из анамнеза — то есть со слов самого пациента.

И пациент вовсе не обязательно сознательно вводит врача в заблуждение. Человек может искренне считать себя более тренированным, чем есть на самом деле: помнить, как легко бегал или подтягивался двадцать лет назад, и переносить прежние возможности на себя сегодняшнего.

Поэтому вопрос «занимаетесь ли вы спортом?» почти ничего не решает. Важнее понять, что человек действительно делал в последние месяцы: как часто тренировался, сколько длилась нагрузка, какие дистанции уже преодолевал и как их переносил.

Этого не покажет ни одна ЭКГ. 

Одинаковое название мероприятия не означает одинаковой нагрузки

Само слово «забег» тоже мало говорит врачу.

Любительские беговые мероприятия могут включать дистанции от 5 км до марафона, ультрадистанции, многочасовые и суточные форматы. Но даже одна и та же дистанция не означает одинаковой физиологической нагрузки.

Один участник стремится показать максимально возможный результат. Другой преодолевает ту же дистанцию медленно, чередуя бег с ходьбой. Для одного это соревнование, для другого — личная цель, способ сохранять физическую активность или возможность пройти дистанцию вместе с другими людьми.

Одинаковое название мероприятия не означает одинаковой нагрузки и не требует одинакового решения. 

Найти заболевание — ещё не значит предотвратить событие

Предстартовый скрининг действительно способен выявлять ранее неизвестную сердечно-сосудистую патологию.

В систематическом обзоре и метаанализе Conway и соавт. Pre-participation cardiovascular screening among NCAA athletes, опубликованном в British Journal of Sports Medicine в 2026 году, среди 27 891 спортсмена клинически значимые сердечно-сосудистые состояния обнаружили у 66 — примерно у 0,24%.

Для выявления одного такого состояния требовалось обследовать около 475 спортсменов при использовании ЭКГ и около 1660 — при использовании только анамнеза и физикального осмотра. Ложноположительные результаты отмечались примерно у 5 и 17% соответственно.

Эти показатели нельзя переносить на 48-летнего участника любительского забега: NCAA — гораздо более молодая популяция с другим спектром заболеваний. Но работа хорошо показывает, что ЭКГ способна увеличить диагностический выход.

Другой вопрос — насколько это снижает частоту внезапной остановки кровообращения.

В систематическом обзоре Panhuyzen-Goedkoop и соавт. Quality of athlete screening for high-risk cardiovascular conditions 2023 года были объединены 33 исследования и данные 82 417 спортсменов. Потенциально опасные сердечно-сосудистые состояния выявлялись примерно у 0,43% обследованных, ложноположительные результаты — у 13%. При этом качество доказательств было оценено как очень низкое, а эффективность скрининга в предотвращении клинических исходов надёжно установить не удалось.

Мы гораздо лучше умеем находить отдельные заболевания, чем доказывать, что их массовое выявление предотвращает редкие события во время нагрузки.

К тому же найденное заболевание далеко не всегда означает необходимость отказаться от физической активности.

Современная спортивная кардиология уходит от прежней логики обязательной дисквалификации. Научное заявление AHA/ACC 2025 года Clinical Considerations for Competitive Sports Participation for Athletes With Cardiovascular Abnormalities делает акцент на индивидуальной оценке риска и совместном принятии решений даже при установленной сердечно-сосудистой патологии.

Простая цепочка «нашли заболевание → запретили нагрузку → предотвратили событие» поэтому работает далеко не всегда.

Чаще вопрос звучит иначе: какая нагрузка соответствует состоянию и подготовленности этого человека и при каких условиях?

Почему нельзя просто обследовать всех тщательнее

Нормальная ЭКГ не означает отсутствия сердечно-сосудистого заболевания. Она позволяет выявить или заподозрить ряд важных состояний, но не исключает, например, коронарный атеросклероз или пароксизмальную аритмию, которой не было в момент регистрации.

Можно выполнить ЭхоКГ, нагрузочную пробу, длительное мониторирование ЭКГ, оценить коронарный кальций, провести КТ-коронарографию или МРТ сердца.

Каждый из этих методов отвечает на свой клинический вопрос. Ни один из них не превращает прогноз будущего события в определённый.

При этом чем шире диагностический поиск, тем выше вероятность пограничных, случайных и ложноположительных находок, за которыми следуют новые исследования. При более высокой исходной вероятности заболевания у расширения диагностики больше оснований. При обследовании преимущественно здоровой низкорисковой популяции соотношение пользы и издержек меняется.

Хороший пример — совместный консенсус EAPC/ACC 2026 года Masters Athletes With Abnormal Cardiovascular Findings. У бессимптомных спортсменов старшего возраста с низким сердечно-сосудистым риском авторы не рекомендуют рутинно оценивать коронарный кальций. Более глубокую стратификацию предлагают при умеренном или высоком риске. При этом высокий коронарный кальций у бессимптомного спортсмена без индуцируемой ишемии сам по себе не рассматривается как основание ограничивать интенсивность, продолжительность или частоту привычной физической активности.

Неопределённость сама по себе не является показанием назначить ещё одно исследование.

Даже отрицательные результаты нескольких исследований не отвечают на вопрос: «Со мной ничего не случится во время забега?»

Мы исследуем структуру сердца, электрическую активность, реакцию на нагрузку, коронарную анатомию. А пытаемся предсказать редкое событие в будущем.

Нормальная ЭКГ + нормальная ЭхоКГ + нормальная нагрузочная проба ≠ отсутствие риска.

Это не следствие недостаточно тщательного обследования. Это предел того, что такое обследование способно доказать.

Что тогда действительно может врач

Довольно много — если не требовать от консультации невозможного.

Можно выявить артериальную гипертензию, дислипидемию или сахарный диабет. Уточнить семейный анамнез. Услышать патологический шум или обнаружить изменения на ЭКГ.

Особенно важны симптомы. Если человек рассказывает об обмороках при нагрузке, воспроизводимой боли в груди, необычной одышке или внезапном снижении переносимости привычной нагрузки, речь уже идёт не о скрининге условно здорового человека, а о целенаправленной диагностике.

Приём может оказаться чрезвычайно полезным, даже если найденная проблема ничего не говорит о вероятности события на ближайшем забеге. Обнаруженная гипертензия или выраженная гиперхолестеринемия важны прежде всего потому, что их лечение меняет долгосрочный сердечно-сосудистый риск.

Но полезный результат консультации не обязан сводиться к разрешению или запрету.

Для ранее малоподвижного человека, решившего через неделю впервые преодолеть значительную дистанцию, наиболее разумной рекомендацией может оказаться постепенная подготовка, а не ещё одно исследование.

Для человека с сердечно-сосудистым заболеванием результатом оценки может стать ограничение определённой интенсивности нагрузки, изменение лечения или индивидуальная тренировочная программа — но не отказ от движения как такового.

В идеальной ситуации пациент должен уйти от врача не только с ответом «можно» или «нельзя», а с пониманием, какая нагрузка соответствует его нынешнему состоянию, как её увеличивать, какие симптомы требуют остановиться и существуют ли основания для дополнительной диагностики. 

Гарантий не будет

Медицинское обследование может выявить заболевание, факторы риска и основания для дальнейшей диагностики. Но состояния «безопасен для забега», которое можно подтвердить набором отрицательных исследований, не существует.

Два человека с одинаковыми медицинскими тестами могут иметь разный риск одной и той же нагрузки. Найденное сердечно-сосудистое заболевание далеко не всегда означает необходимость отказаться от физической активности, а отсутствие обнаруженной болезни не делает будущую нагрузку гарантированно безопасной.

Поэтому задача врача — найти то, что действительно меняет риск, и помочь человеку подобрать нагрузку, соответствующую его состоянию и подготовленности.

Гарантий не будет. Но вместо недостижимой гарантии врач может дать человеку гораздо более полезную вещь — понимание собственного риска и ориентир, как двигаться дальше.