Реабилитация после инсульта. Рекомендации AHA/ASA 2026
Уже в первые сутки после инсульта, одновременно с лечением, возникает вопрос о реабилитации. Но прежде чем обсуждать сроки мобилизации, интенсивность тренировок и конкретные методы восстановления, важно определить её конечную цель.
Реабилитация нужна не только для уменьшения пареза, восстановления речи или улучшения результата по функциональной шкале. Её задача шире — насколько возможно вернуть человеку самостоятельность и возможность жить привычной для него жизнью.
Инсульт лечат врачи, но восстанавливается человек, которому нужно снова жить дома, обслуживать себя, общаться с близкими, выходить из дома, работать, иметь сексуальные отношения, пользоваться транспортом и заниматься тем, что для него важно. Иногда для этого удаётся восстановить утраченную функцию. Иногда сохраняющийся дефицит приходится компенсировать — использовать трость или другие технические средства, средства коммуникации, приспосабливать жилище или осваивать новый способ выполнения привычного действия.
Такое понимание реабилитации последовательно проводится в обновлённых рекомендациях American Heart Association и American Stroke Association (AHA/ASA) 2026 года. В основе документа лежит Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ): она рассматривает не только нарушение функции организма, но и способность выполнять повседневные действия и участвовать в привычной жизни. Работа, домашние дела, отношения, социальная активность здесь являются не дополнением к «медицинским» результатам, а частью самого результата реабилитации.
Не все положения руководства являются новыми по сравнению с версией 2016 года. Часть из них подтверждает уже существовавшие принципы, часть была расширена или усилена. Но в новом документе особенно последовательно проводится широкое понимание восстановления после инсульта: это не только работа с неврологическим дефицитом и не ограниченный курс процедур, а длительный процесс возвращения человека к максимальной самостоятельности и значимой для него жизни. Среди наиболее существенных обновлений сами авторы выделяют непрерывность помощи, психическое здоровье, поддержку близких, осуществляющих уход, участие в социальной жизни, возвращение к работе и вождению.
Реабилитация после инсульта не имеет фиксированной точки завершения
Восстановление после инсульта редко протекает линейно. Одни функции постепенно улучшаются, другие проблемы обнаруживаются только после возвращения домой или попытки вернуться к прежним занятиям. Со временем могут появиться новые ограничения или утратиться часть ранее достигнутой самостоятельности.
Поэтому окончание первого курса реабилитации не означает, что достигнут окончательный «реабилитационный потолок». Руководство подчёркивает необходимость повторной оценки пациента и возможности вновь подключать терапию, если изменилось функциональное состояние или появились новые жизненные задачи. Периодическая оценка после завершения формальной реабилитации относится к основным практическим положениям документа.
После возвращения домой особенно заметным становится расхождение между формально благоприятным неврологическим исходом и реальной жизнью. Пациент ходит по квартире, но не может самостоятельно добраться до магазина; обслуживает себя, но не справляется со сложной схемой лекарств и финансами; свободно разговаривает в спокойной обстановке, но не способен вернуться к прежней работе; физически независим, но из-за депрессии практически перестал выходить из дома.
Для структурированного поиска таких проблем руководство предлагает использовать Post-Stroke Checklist (PSC) — короткий чек-лист, помогающий выявить отдалённые последствия инсульта, требующие дополнительной оценки или направления к специалисту. Рекомендация по его использованию имеет класс 2a, уровень доказательности B-NR.
На сайте World Stroke Organization представлены девять языковых вариантов PSC, однако официальной русскоязычной версии среди них нет. Поэтому для российской практики особенно полезна сама идея системного расспроса; самостоятельно переведённый чек-лист нельзя автоматически считать валидированным инструментом.
Что считать успешным восстановлением после инсульта
Уменьшение неврологического дефицита остаётся важной целью реабилитации, но не единственной. Руководство ставит рядом восстановительные и компенсаторные стратегии. Если функцию нельзя полностью вернуть, успешным результатом может стать способ компенсировать её утрату и восстановить активность человека.
Поэтому исход нельзя описать только силой в конечности, скоростью ходьбы или суммой баллов по шкале. Значение имеет то, может ли человек самостоятельно одеваться и готовить еду, выходить из дома, общаться, заниматься привычным досугом и выполнять важные для себя социальные роли.
Возвращение к работе в рекомендациях рассматривается как самостоятельная реабилитационная задача. Оценивать приходится не только двигательную функцию, но и зрение, восприятие, работу рук, когнитивные возможности, патологическую усталость и конкретные требования профессии. Могут потребоваться изменение обязанностей, адаптация рабочего места и взаимодействие с работодателем.
Пациент может полностью обслуживать себя и тем не менее оставаться нетрудоспособным из-за нарушений внимания и исполнительных функций, замедленной обработки информации, выраженной усталости или невозможности одновременно выполнять несколько задач.
Тот же подход применим к возвращению за руль. Управление автомобилем требует сохранности сразу нескольких функций — двигательных, зрительных, когнитивных и перцептивных. Поэтому решение нельзя принимать, ориентируясь только на выраженность пареза или факт завершения курса реабилитации. При сомнениях необходима специализированная оценка; практическая проверка навыков вождения на дороге остаётся референсным методом. Конкретные юридические положения американского документа нельзя автоматически переносить на российскую практику.
Отдельный аспект возвращения к привычной жизни — сексуальная функция. Сексуальную дисфункцию отмечают более половины пациентов после инсульта, однако эта тема часто остаётся необсуждённой. Согласно рекомендациям, врачу разумно самому поднимать этот вопрос, а не ждать инициативы пациента.
Насколько сильна доказательная база рекомендаций
Руководство 2026 года заменило предыдущий документ AHA/ASA 2016 года. Основной поиск литературы проводился с июня по октябрь 2025 года и охватывал исследования, появившиеся после предыдущей версии; отдельные более поздние публикации добавлялись уже при подготовке документа.
При чтении рекомендаций не следует смешивать класс рекомендаций и качество доказательств. Класс определяется не только надёжностью исследований, но и предполагаемым соотношением пользы и риска. Поэтому сильная рекомендация иногда опирается на менее прочную доказательную базу, чем можно было бы предположить по её формулировке.
Для нейрореабилитации это особенно существенно. Наряду с крупными рандомизированными исследованиями здесь много небольших исследований, наблюдательных данных и экспертных решений. Значительная часть методов лучше изучена спустя месяцы после инсульта, чем в первые дни и недели. Поэтому для многих вмешательств мы увереннее знаем, что они могут быть полезны, чем когда их лучше начинать, кому именно назначать и какой должна быть оптимальная «доза».
Оценивать нужно значительно больше, чем силу и ходьбу
Если результатом реабилитации считается возвращение к жизни, меняется и набор проблем, которые необходимо искать.
Руководство подчёркивает необходимость стандартизированной оценки двигательных и сенсорных нарушений, речи, когнитивных функций, восприятия, зрения, слуха, эмоционального состояния и способности выполнять повседневные действия.
Когнитивные нарушения хорошо иллюстрируют, почему общего впечатления от пациента бывает недостаточно. Короткие тесты имеют свои ограничения: MMSE плохо оценивает исполнительные функции и может пропускать пространственное игнорирование, апраксию и афазию; MoCA охватывает больше когнитивных областей, но также не исключает специфических постинсультных нарушений. Oxford Cognitive Screen был разработан именно для пациентов после инсульта и позволяет подробнее оценивать характерные для него когнитивные домены.
Хороший результат короткого общего когнитивного скрининга не исключает клинически значимых постинсультных нарушений. Если пациент или его близкие сообщают о трудностях с планированием, вниманием, пространственной ориентацией или выполнением сложных действий, необходимо оценивать конкретные когнитивные функции.
Для когнитивной реабилитации могут использоваться структурированные программы, в том числе с технологической поддержкой и адаптацией нагрузки к возможностям пациента. Но любая компьютерная игра от этого не становится лечебным вмешательством. Особенно при исполнительных нарушениях важна тренировка стратегий непосредственно в повседневных действиях: конечная цель — не результат теста, а способность человека лучше справляться с реальными задачами.
Постинсультная депрессия может помешать всему процессу восстановления
В рекомендациях 2026 года психическое здоровье отнесено к ключевым компонентам успешного восстановления.
Постинсультная депрессия влияет не только на настроение и качество жизни. Она ассоциирована со снижением самостоятельности, социальной активности и участия в реабилитации, а также с худшей приверженностью лечению. Поэтому вопроса «как настроение?» недостаточно.
AHA/ASA рекомендуют ранний скрининг депрессии валидированным инструментом в период от 3 дней до 3 месяцев после инсульта. Затем депрессию, тревогу и другие психические нарушения следует оценивать повторно примерно через 3 и 6 месяцев и в дальнейшем периодически на протяжении жизни. При афазии и других коммуникативных нарушениях нужны соответствующие инструменты и поддерживающие стратегии общения.
Отдельного внимания требует суицидальный риск. По данным, приведённым авторами, суицидальные мысли отмечались примерно у 12% пациентов после инсульта против 4% в общей популяции. Преимущество PHQ-9 в том, что он содержит отдельный вопрос о мыслях о смерти и самоповреждении. Положительный ответ требует самостоятельной клинической оценки риска, а не просто добавления ещё одного балла к суммарному результату шкалы.
Самого скрининга недостаточно. Положительный результат должен вести к клинической оценке и, если расстройство подтверждено, к лечению или соответствующему направлению. Руководство отдельно обращает внимание на разрыв между выявлением психических нарушений и получением пациентом необходимой помощи.
Для установленной постинсультной депрессии антидепрессанты могут быть полезны; при тревоге среди возможных вариантов рассматриваются СИОЗС. Когнитивно-поведенческая терапия может уменьшать как депрессивные, так и тревожные симптомы.
Есть и важные отрицательные рекомендации. Антидепрессанты не следует рутинно назначать пациентам без депрессии для её профилактики: в крупных исследованиях флуоксетин после инсульта несколько уменьшал частоту новых случаев депрессии, но сопровождался увеличением риска судорог, травматических падений, переломов и гипонатриемии. Регулярное применение бензодиазепинов при постинсультной тревоге потенциально вредно и не рекомендуется из-за риска когнитивных и психомоторных нарушений, падений, зависимости и других осложнений.
Постинсультная астения и нарушения сна
Постинсультная астения, или патологическая усталость после инсульта, — не просто ощущение, что пациент «быстрее устаёт». Это выраженное истощение или недостаток энергии, которые могут затрагивать физическую, эмоциональную и когнитивную сферы, не устраняются обычным отдыхом и мешают повседневной жизни. Такое состояние наблюдается более чем у 40% пациентов после инсульта.
В рекомендациях 2026 года нарушениям сна и патологической усталости впервые посвящён отдельный раздел. Доказательная база лечения пока ограничена. Когнитивно-поведенческая терапия может улучшать сон и уменьшать усталость; светотерапию можно рассматривать как возможный вариант, однако данных существенно меньше. Флуоксетин специально для лечения патологической усталости после инсульта не рекомендуется: убедительной пользы не показано.
Для практики существенно уже само признание этой проблемы. Выраженную усталость не следует автоматически списывать на возраст, перенесённую госпитализацию или «обычные последствия инсульта».
Когда начинать реабилитацию после инсульта и насколько интенсивной она должна быть
Реабилитационная работа начинается уже в первые дни, однако раннее начало не означает максимально раннюю и интенсивную мобилизацию.
Пациентам в острой фазе рекомендована постепенная мобилизация, начинающаяся через 24–48 часов после инсульта. Это рекомендация класса 1 с уровнем доказательности A. Высокодозная мобилизация в первые 24 часа имеет класс 3 (вред), уровень A: её следует избегать из-за риска неврологического ухудшения и менее благоприятного функционального исхода.
В крупнейшем рандомизированном исследовании очень ранней мобилизации медиана времени её начала составляла 18,5 часа. Более частые и продолжительные сеансы были связаны с меньшей вероятностью благоприятного функционального исхода через три месяца. Особенно уязвимыми оказались пациенты с более тяжёлым неврологическим дефицитом, внутримозговым кровоизлиянием и нарушением сознания.
Формула «чем раньше и больше двигать пациента, тем лучше» поэтому неверна. В дальнейшем, по мере стабилизации состояния, достаточная тренировочная нагрузка становится важной частью восстановления. Её объём и интенсивность зависят от конкретной задачи и возможностей пациента.
Универсальной зависимости «чем больше, тем лучше» не доказано. Оптимальные частота, продолжительность, число повторений и общий объём большинства вмешательств остаются неизвестными. Для отдельных задач существуют изученные интенсивные режимы, однако переносить их на всю постинсультную реабилитацию нельзя. Неопределённость с дозированием авторы относят к важным пробелам доказательной базы.
Физическая активность после инсульта: реабилитация и вторичная профилактика
В дальнейшем индивидуально подобранные программы физических упражнений становятся частью не только функционального восстановления, но и долгосрочного контроля сосудистого риска.
Для пациентов, способных безопасно выполнять нагрузку, рекомендуемый объём составляет 150–300 минут умеренной аэробной физической активности в неделю либо соответствующий объём интенсивной нагрузки. Дополнительно рекомендуются силовые упражнения и тренировка равновесия. Эти цифры относятся к последующей физической активности и не имеют отношения к интенсивности мобилизации в первые сутки после инсульта.
Физическая активность рассматривается и как компонент вторичной профилактики. Она улучшает физическую работоспособность, способствует снижению артериального давления и положительно влияет на ряд метаболических факторов риска. Но прямые данные о снижении частоты повторного инсульта, инфаркта и сосудистой смерти в рандомизированных исследованиях тренировочных программ значительно менее убедительны. Улучшение факторов риска ещё не равнозначно доказанному снижению числа клинических событий.
В тот же раздел долгосрочной профилактики входят питание средиземноморского типа, ограничение натрия, отказ от курения и снижение чрезмерного употребления алкоголя. Восстановление функции и предупреждение следующего сосудистого события здесь рассматриваются как взаимосвязанные задачи.
Непрерывность помощи важнее отдельных процедур
Если конечная цель — вернуть человеку максимальную самостоятельность, реабилитация требует координации специалистов и преемственности между этапами помощи.
Организованная междисциплинарная реабилитация имеет сильную рекомендацию. В зависимости от потребностей пациента в ней могут участвовать невролог или специалист по физической и реабилитационной медицине, медицинские сёстры, физические и эрготерапевты, специалисты по речи и глотанию, психологи, социальные работники и другие специалисты.
В документе AHA/ASA отдельно сравниваются inpatient rehabilitation facility (IRF) и skilled nursing facility (SNF), причём у пациентов, отвечающих соответствующим критериям, предпочтение отдаётся IRF. Буквально переносить эту рекомендацию на российскую систему нельзя. Типы учреждений специфичны для США, а сравнительные данные в значительной степени наблюдательные и подвержены влиянию отбора пациентов. Для российской практики существеннее общий принцип: специализированная координированная программа предпочтительнее набора несвязанных процедур, если пациент способен в ней участвовать и нуждается в помощи нескольких специалистов.
Для пациентов с лёгкими и умеренными ограничениями важна ранняя выписка с продолжением профессиональной реабилитационной помощи дома. Простое обучение родственников не превращает семью в замену профессиональной команды.
Помощь нужна и близким, которые ухаживают за пациентом. Их обучение и психосоциальная поддержка рассматриваются как часть реабилитационного процесса, поскольку уход сам по себе создаёт значительную нагрузку.
После возвращения домой реабилитация может продолжаться амбулаторно, на дому или дистанционно. Телереабилитация в этом контексте нужна прежде всего для сохранения доступа и непрерывности помощи, когда регулярное посещение клиники затруднено. Для правильно отобранных пациентов после лёгкого или умеренного инсульта она может обеспечивать сопоставимые результаты по ряду функциональных показателей.
Технологичность сама по себе не является преимуществом перед обычной терапией. Виртуальная реальность, роботизированные системы, электрическая и магнитная стимуляция и цифровые тренажёры — разные вмешательства с неодинаковой доказательной базой.
Другие важные обновления рекомендаций
Руководство значительно шире тем, которые можно подробно разобрать в одном обзоре. Обновлены рекомендации по профилактике падений, нарушениям функции мочевого пузыря и кишечника, контрактурам и повреждению кожи, остеопорозу и риску переломов, спастичности, равновесию и атаксии, зрительным и другим сенсорным нарушениям, дисфагии и нутритивной поддержке.
Расширены подходы к центральной постинсультной боли и гемиплегической боли в плече. Для центральной боли предложены стандартизированные диагностические критерии и варианты медикаментозного лечения, хотя доказательная база отдельных препаратов остаётся ограниченной. При боли в плече необходимо определить её механизм; отдельно не рекомендуются упражнения с верхним блочным устройством у пациентов с подвывихом, слабостью или болью в плече из-за возможного вреда.
За всеми этими положениями стоит один принцип: выявлять и по возможности устранять проблемы, которые мешают восстановлению функции и участию человека в повседневной жизни.
Чего рекомендации пока не могут сказать врачу
Несмотря на объём документа, оптимальная «доза» реабилитации для конкретного пациента остаётся одним из главных нерешённых вопросов.
Продолжительность, частота и интенсивность вмешательств значительно различаются между исследованиями, а прямых сравнений разных режимов мало. Поэтому для многих методов можно достаточно уверенно говорить о возможной пользе, но гораздо труднее назвать оптимальное число занятий, повторений или недель терапии.
Ограничена и настоящая персонализация. Большинство исследований описывает средний эффект в группе. Значительно меньше известно о том, какой конкретный пациент лучше ответит на определённое вмешательство, когда его следует начать и какой интенсивности будет достаточно.
Уязвимость пациента и его общий функциональный резерв также могут влиять на реалистичность целей и переносимость реабилитационной нагрузки. Этой проблеме подробнее посвящён материал «Слабость у неврологических пациентов: оценка и тактика ведения».
Не все рекомендации одинаково надёжны. За некоторыми стоят крупные рандомизированные исследования, за другими — наблюдательные данные, небольшие выборки или экспертное мнение. Поэтому класс рекомендаций нужно оценивать вместе с уровнем доказательности.
Часть организационных положений отражает устройство американской системы здравоохранения. Общие клинические принципы во многом переносимы, но конкретные типы учреждений, правила возвращения к вождению, доступность реабилитационных служб и взаимодействие с работодателем требуют адаптации к российским условиям.
Что это меняет для врача
Новые рекомендации не предлагают одной процедуры или технологии, которая сама по себе меняет постинсультную реабилитацию. Гораздо существеннее расширение самого понятия успешного восстановления.
Недостаточно знать, уменьшился ли парез и научился ли пациент ходить. Нужно понимать, может ли он жить дома, справляться с повседневными делами и лечением, общаться, выходить из дома, работать, пользоваться транспортом, сохранять отношения и заниматься важными для себя делами. Для этого приходится искать не только двигательные, но и когнитивные, коммуникативные, психические и сенсорные нарушения, патологическую усталость, боль и другие проблемы, которые легко пропустить при обычном наблюдении.
Реабилитация начинается рано, но раннее начало нельзя превращать в максимальную нагрузку: высокодозная мобилизация в первые 24 часа может ухудшать исход. После выписки процесс не заканчивается — новые ограничения или новые жизненные задачи могут потребовать повторной оценки и возвращения к терапии спустя месяцы и годы.
Главное сообщение рекомендаций AHA/ASA 2026 года: цель постинсультной реабилитации — не закончить курс процедур и даже не только уменьшить неврологический дефицит. Цель — вернуть человеку максимальную самостоятельность и возможность заниматься тем, что составляет его обычную жизнь. Методы и организация реабилитации должны оцениваться прежде всего с этой точки зрения.
