Статины: что это, кому их назначают и как работает лечение

Статины — группа препаратов, широко известных прежде всего тем, что они снижают холестерин, особенно ХС-ЛПНП — тот самый «плохой холестерин». Снижение цифры в анализе — не главная цель лечения. Главное в другом: у людей, которым статины показаны, они снижают риск инфаркта миокарда, ишемического инсульта и других сердечно-сосудистых осложнений, а также смерти от сердечно-сосудистых причин.

Поэтому статины заняли такое важное место в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Их ценность определяется не только тем, насколько хорошо они меняют липидограмму, а прежде всего тем, что лечение уменьшает вероятность событий, которых мы пытаемся избежать.

Вокруг статинов существует необычно много противоречивой информации. Можно встретить утверждения, что они вызывают диабет, рак, повреждают печень, ухудшают память или почти неизбежно приводят к мышечным болям. Одни из этих опасений имеют под собой реальную основу, но нередко преподносятся без необходимого контекста; для других убедительной причинной связи не обнаружено.

Поэтому важно понять не только, как статины снижают холестерин, но и кому такое лечение действительно приносит пользу, почему одному человеку оно нужно при сравнительно невысоком ХС-ЛПНП, а другому может не потребоваться при более высокой цифре, как оценивают результат терапии и что на самом деле известно о её рисках.

Как действуют статины

Значительная часть холестерина в организме синтезируется в печени. Статины уменьшают его образование, блокируя фермент ГМГ-КоА-редуктазу. В ответ клетки печени увеличивают количество рецепторов, которые захватывают липопротеины низкой плотности из крови. В результате уровень ХС-ЛПНП снижается.

Разные статины и разные дозы дают различную ожидаемую степень снижения ХС-ЛПНП.

Статин назначают не за одну цифру холестерина

Уровень ХС-ЛПНП имеет большое значение, но не определяет необходимость лечения в отрыве от всего остального. Врач оценивает сердечно-сосудистый риск конкретного человека, а не только результат анализа.

Это особенно хорошо видно на простом примере.

Представим двух мужчин 40 лет.

У первого ХС-ЛПНП составляет 3,8 ммоль/л. Это повышенный показатель: он выше целевого уровня, рекомендованного даже для людей с низким сердечно-сосудистым риском. При этом мужчина не курит, имеет нормальное артериальное давление и массу тела, не болеет сахарным диабетом, регулярно занимается физической активностью, а в семье не было ранних инфарктов или ишемических инсультов.

Его общий сердечно-сосудистый риск невысок. Если при полной оценке не обнаружатся дополнительные факторы, меняющие риск, здесь и сейчас статин ему, вероятнее всего, назначен не будет. Основой профилактики останутся образ жизни, наблюдение и последующая переоценка ситуации.

Теперь представим второго мужчину того же возраста. У него сахарный диабет, артериальная гипертензия, выраженное ожирение, и он курит.

А теперь посмотрим на его липидограмму: ХС-ЛПНП составляет всего 2,8 ммоль/л — заметно меньше, чем у первого человека. Для человека с низким сердечно-сосудистым риском такой показатель выглядел бы вполне благополучно, а во многих лабораторных бланках вообще не был бы отмечен как повышенный.

Но у нашего пациента риск совсем другой. ХС-ЛПНП 2,8 ммоль/л не означает, что дополнительное снижение риска ему не нужно. С высокой вероятностью врач рекомендует такому пациенту интенсивную статиновую терапию.

Получается на первый взгляд парадоксальная ситуация: человеку с ХС-ЛПНП 3,8 ммоль/л статин может пока не потребоваться, а человеку с ХС-ЛПНП 2,8 ммоль/л он будет настоятельно рекомендован.

Противоречия здесь нет. Статин назначают не тому, у кого просто выше холестерин, а тому, у кого ожидаемая польза от лечения достаточно велика с учётом сердечно-сосудистого риска.

Одна и та же цифра ХС-ЛПНП может быть приемлемой или близкой к приемлемой для одного человека и значительно выше необходимой цели для другого. Почему лабораторный референс и индивидуальная цель — разные вещи, подробно разобрано в статье «Норма холестерина и целевой ЛПНП при разном сердечно-сосудистом риске».

Есть и другая ситуация, в которой сам уровень ХС-ЛПНП приобретает особенно большое значение.

ХС-ЛПНП 4,9 ммоль/л и выше — выраженная гиперхолестеринемия, которая требует серьёзного отношения независимо от наличия других очевидных факторов риска. Такие значения заставляют думать и о возможной семейной гиперхолестеринемии.

У молодых людей важны и более низкие, но всё ещё существенно повышенные значения. Уже при ХС-ЛПНП около 4,1 ммоль/л следует учитывать возраст, семейный анамнез, длительность предполагаемого воздействия высокого холестерина и возможность наследственного нарушения липидного обмена.

Если человек живёт с очень высоким ХС-ЛПНП с молодого возраста, значение имеет не только сегодняшняя цифра, но и накопленное за годы воздействие атерогенных липопротеинов. Подробнее этот сценарий разобран в статье «Наследственно высокий холестерин: когда подозревать семейную гиперхолестеринемию».

Отдельно стоит человек, у которого уже есть атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание — например, перенесённый инфаркт миокарда, заболевание коронарных или периферических артерий либо определённые варианты ишемического инсульта. Здесь речь идёт уже не о вероятности первого события, а о профилактике повторных осложнений, поэтому необходимость активного снижения риска особенно велика.

Если вопрос о статинах возник после впервые обнаруженного повышения холестерина, сначала важно понять, какой именно показатель изменён, насколько выражено повышение и нет ли причины, требующей отдельной оценки. Этому посвящён материал «Повышенный холестерин: что это значит, почему повышается и что делать».

Таким образом, решение о назначении статина складывается из клинической ситуации, общего сердечно-сосудистого риска, уровня ХС-ЛПНП и ожидаемой пользы лечения.

Риск определяет интенсивность лечения

После того как показания к терапии определены, нужно решить, насколько интенсивным должно быть лечение.

Чем выше вероятность инфаркта, инсульта и других атеросклеротических осложнений, тем интенсивнее обычно требуется воздействовать на модифицируемые факторы риска. ХС-ЛПНП при этом становится одной из основных терапевтических мишеней.

Важно правильно понимать его роль. ХС-ЛПНП причинно связан с развитием атеросклероза, поэтому его снижение является важной частью лечения. Но достижение определённой цифры в анализе — не конечная клиническая цель. Конечная цель — уменьшить вероятность сердечно-сосудистых событий.

ХС-ЛПНП делает результат терапии измеримым. Через несколько недель после начала лечения невозможно непосредственно определить, насколько уменьшилась вероятность будущего инфаркта у конкретного человека. Зато можно увидеть, насколько снизился ХС-ЛПНП и соответствует ли полученный результат ожидаемому для выбранной терапии.

Во время лечения ХС-ЛПНП одновременно служит терапевтической мишенью и измеримым маркером эффективности воздействия на один из важнейших модифицируемых компонентов сердечно-сосудистого риска.

Разные препараты и дозы дают различную ожидаемую степень снижения ХС-ЛПНП. Человеку в первичной профилактике и пациенту после инфаркта могут потребоваться совершенно разные по интенсивности схемы, даже если исходные показатели липидограммы внешне похожи.

Поэтому сравнивать свою дозу статина с дозой родственника или знакомого обычно бессмысленно. Лечение выбирают исходя из сердечно-сосудистого риска и необходимой интенсивности липидснижающей терапии, а не по принципу «у кого выше холестерин, тому больше доза».

Выбор статина зависит от поставленной задачи

К статинам относятся аторвастатин, розувастатин, симвастатин и другие препараты. Все они воздействуют на один основной механизм, но различаются по ожидаемой степени снижения ХС-ЛПНП, продолжительности действия, лекарственным взаимодействиям и некоторым другим характеристикам.

Популярное деление статинов на «поколения» мало помогает понять, какой препарат лучше подходит конкретному человеку. Более новый препарат не обязательно лучше старого, а универсального «самого безопасного» или «самого эффективного» статина для всех пациентов не существует.

Выбор зависит от сердечно-сосудистого риска, необходимой интенсивности лечения, сопутствующих заболеваний, других принимаемых препаратов и переносимости терапии.

Задача состоит не в том, чтобы найти статин с наиболее привлекательным местом в условном рейтинге, а подобрать терапию с доказанной пользой, достаточной для конкретной клинической задачи интенсивностью и приемлемой переносимостью.

Подробно различия между конкретными препаратами, интенсивностью терапии и популярным делением на «поколения» будут разобраны в материале [Какие бывают статины: препараты, интенсивность действия и чем они отличаются].

Как принимают статины и как долго продолжают лечение

Статины принимают регулярно. Для некоторых препаратов имеет значение время приёма: статины с относительно коротким действием традиционно принимают вечером, тогда как длительно действующие препараты позволяют более свободно выбирать время суток. Поэтому правило «все статины обязательно нужно пить только на ночь» неверно.

Гораздо важнее принимать препарат регулярно и следовать назначениям врача. Если отдельных указаний по времени приёма нет, следует ориентироваться на инструкцию к конкретному препарату.

Лечение статинами — не курс, после которого накопившийся холестерин оказывается «выведен» и проблема считается решённой.

Препарат изменяет обмен холестерина, пока действует. После его отмены этот эффект постепенно исчезает, а ХС-ЛПНП стремится вернуться к уровню, который определяется наследственностью, особенностями обмена веществ, питанием и другими обстоятельствами.

Поэтому лечение статинами часто продолжается много лет.

Фраза «статины всегда принимают пожизненно» слишком категорична. Терапия нужна, пока сохраняются показания к ней и ожидаемая польза превышает возможный вред. Со временем состояние здоровья может измениться, может потребоваться другая доза, другой препарат или сочетание нескольких средств.

Отменить или изменить статин можно, если для этого появились медицинские основания. Нормальный или низкий ХС-ЛПНП на фоне лечения сам по себе таким основанием не является.

Если до начала терапии ХС-ЛПНП составлял 4,5 ммоль/л, а на фоне статина стал 1,8 ммоль/л, это прежде всего говорит о том, что лечение действует. Такой результат не показывает, каким был бы ХС-ЛПНП без препарата.

Мы контролируем ХС-ЛПНП, чтобы понимать эффективность лечения, но продолжаем терапию ради снижения вероятности инфаркта, инсульта и других сердечно-сосудистых осложнений.

Как оценивают эффективность лечения

По самочувствию понять, работает ли статин, обычно невозможно. Высокий ХС-ЛПНП чаще всего никак не ощущается, а снижение вероятности будущего инфаркта не сопровождается каким-либо специфическим улучшением самочувствия.

После начала терапии или изменения её интенсивности липидограмму обычно повторяют через 4–12 недель. Оценивают, насколько фактическое снижение ХС-ЛПНП соответствует ожидаемому и достигнута ли индивидуальная цель.

Слово «ожидаемому» здесь важно. Когда врач назначает определённый статин и дозу, он ориентируется на средний эффект такой схемы, известный из исследований. Ответ конкретного человека может отличаться.

Чтобы корректно сравнивать показатели в динамике, важны и условия исследования. Подробнее об этом — в статье «Анализ на холестерин: как правильно сдавать липидограмму».

Если снижение оказалось заметно меньше ожидаемого, это ещё не означает, что препарат не работает. Сначала оценивают регулярность приёма, выбранную интенсивность терапии и возможные причины недостаточного ответа.

Иногда достаточно изменить дозу или выбрать другой статин. В других случаях статин снижает ХС-ЛПНП примерно настолько, насколько от него ожидалось, но этого недостаточно для достижения индивидуальной цели. Тогда к нему может быть добавлен препарат с другим механизмом действия.

Назначение второго средства не означает неудачу статиновой терапии. Комбинация препаратов может сильнее снизить ХС-ЛПНП; при выборе дополнительного средства учитывают не только его влияние на анализ, но и доказательства влияния на сердечно-сосудистые исходы.

Общая логика выбора между статинами и другими гиполипидемическими препаратами разобрана в материале «Лекарства для снижения холестерина: какие препараты применяют и как выбирают лечение».

Польза и риски статинов

У статинов, как и у других лекарственных препаратов, есть нежелательные эффекты. Тяжёлые нежелательные реакции возможны, но встречаются редко. При этом разные опасения, связанные со статинами, имеют разную доказательную основу.

Мышечные боли и слабость действительно могут быть связаны со статинами. В то же время подобные симптомы очень распространены и без лечения, поэтому их появление во время терапии ещё не доказывает, что причиной стал препарат. При возникновении таких жалоб связь нужно оценивать, а не игнорировать симптомы и не считать любую боль доказанной непереносимостью статинов.

Статины могут немного увеличивать вероятность развития сахарного диабета, прежде всего у людей, которые и без лечения были к нему предрасположены. Это реальный, но небольшой риск. Врач учитывает его вместе с ожидаемой пользой и рекомендует лечение, когда ожидаемая польза превышает потенциальный вред.

А вот убедительных данных о том, что статины увеличивают риск рака, крупные рандомизированные исследования не дали.

Эти примеры показывают, почему нельзя обсуждать «вред статинов» одним общим списком. Для одних нежелательных эффектов причинная связь доказана, для других она сложнее, а некоторые широко распространённые опасения качественными исследованиями не подтверждаются.

Подробно мышечные симптомы, влияние на печень и углеводный обмен, опасения по поводу памяти, лекарственные взаимодействия, редкие тяжёлые осложнения и подход к предполагаемой непереносимости будут разобраны в статье [Побочные эффекты статинов: мышцы, печень, сахар крови и реальные риски].

Если назначенная схема не подходит

Иногда статин переносится плохо. Иногда человек переносит только небольшую дозу, которой недостаточно для поставленной задачи. Бывает и так, что максимально переносимая статиновая терапия не позволяет достичь необходимого результата.

Это не означает, что возможности профилактики исчерпаны.

Можно выбрать другой статин, изменить дозу или использовать препараты с другим механизмом действия, в том числе в комбинации со статином.

Даже подтверждённая непереносимость конкретного препарата не делает исходный сердечно-сосудистый риск меньше. Меняется способ лечения, а не необходимость воздействовать на этот риск.

Задача состоит в том, чтобы подобрать доказанную и переносимую терапию, уменьшающую вероятность сердечно-сосудистых осложнений.

Статины — часть общей профилактики

Статины не отменяют рациональное питание, физическую активность, отказ от курения, контроль артериального давления, сахарного диабета и других факторов риска.

Здоровый образ жизни и лекарства не являются альтернативами друг другу. Человек может не курить, нормально питаться и регулярно заниматься физической активностью, но иметь такой сердечно-сосудистый риск, при котором статин принесёт дополнительную пользу. И наоборот, повышенный ХС-ЛПНП у человека с невысоким риском не всегда означает необходимость немедленно начинать лекарственную терапию.

Поэтому выбор «диета или статины» поставлен неправильно: у каждого вмешательства есть своё место в общей профилактике.

Подробно о возможностях питания, физической активности, снижения массы тела и других немедикаментозных мер рассказано в статье «Как снизить холестерин: что действительно помогает».

Главное

Статины широко известны как препараты, снижающие холестерин. Но изменение липидограммы — не конечная цель лечения.

Статин назначают тогда, когда ожидается, что такое лечение снизит сердечно-сосудистый риск. Поэтому решение нельзя принимать по одной цифре ХС-ЛПНП: человеку с более высоким показателем лекарственная терапия может пока не потребоваться, тогда как другому пациенту статин будет показан при гораздо более низком ХС-ЛПНП из-за диабета, уже существующего атеросклеротического заболевания или сочетания других факторов риска.

После начала лечения ХС-ЛПНП становится важной терапевтической мишенью и измеримым маркером эффективности. По его изменению можно оценить, соответствует ли фактический ответ ожидаемому и достаточно ли интенсивно лечение воздействует на атерогенные липопротеины.

Конечная цель при этом остаётся прежней — уменьшить вероятность инфаркта, ишемического инсульта и других сердечно-сосудистых осложнений.

Поэтому эффективность, длительность и возможные нежелательные эффекты статинов нужно оценивать не сами по себе, а в контексте ожидаемой пользы для конкретного человека.