Блокады ветвей левой ножки пучка Гиса на ЭКГ: передняя и задняя ветвь

Блокада передней или задней ветви левой ножки пучка Гиса — это один из вариантов [нарушения внутрижелудочковой проводимости и блокады ножек пучка Гиса], при котором нарушается нормальное быстрое проведение электрического импульса по одной из ветвей левой ножки.

При блокаде левой ножки пучка Гиса быстрое проведение по левой ножке нарушается в целом. При блокаде одной из её ветвей часть проводящей системы продолжает работать обычным путём, а до других участков левого желудочка импульс доходит иначе и несколько позже. Такие нарушения называют фасцикулярными блокадами.

На ЭКГ они проявляются характерным сочетанием изменений комплекса QRS и положения электрической оси сердца. Для блокады передней ветви характерно выраженное отклонение оси влево, для задней — вправо. Одного положения оси недостаточно для диагноза: врач оценивает также форму QRS в нескольких отведениях.

Как устроены ветви левой ножки пучка Гиса

Электрический импульс, который управляет сокращениями сердца, возникает в синусовом узле, распространяется по предсердиям, проходит через атриовентрикулярный узел и достигает пучка Гиса. Ниже проводящая система разделяется на пути, по которым возбуждение быстро распространяется по желудочкам.

Правая ножка проводит возбуждение в направлении правого желудочка, левая — в направлении левого. При описании ЭКГ обычно говорят о передней и задней ветвях левой ножки. Нарушение проведения по одной из них и называют фасцикулярной блокадой.

Иллюстрация 1. Блокада передней и задней ветвей левой ножки пучка Гиса. Крестиком условно показано нарушение проведения по соответствующей ветви, стрелками — общий принцип последующего распространения электрического возбуждения.

Слово «блокада» здесь не означает, что часть левого желудочка перестаёт получать электрический импульс. Если быстрое проведение по одной из ветвей нарушено, импульс достигает этой области другим путём. Весь желудочек по-прежнему возбуждается, но порядок возбуждения его участков меняется.

Стрелки на схеме показывают этот общий принцип, а не буквальный путь электрического импульса внутри сердца.

Почему при блокаде ветви меняется электрическая ось

Комплекс QRS отражает электрическое возбуждение желудочков. Его форма в разных отведениях зависит в том числе от того, в каком направлении распространяется их суммарная электрическая активность.

Иллюстрация 2. Основные элементы одного сердечного цикла на ЭКГ. Комплекс QRS отражает электрическое возбуждение желудочков. Это учебная схема, а не пример блокады ветви левой ножки.

Когда из-за блокады одной из ветвей меняется порядок возбуждения желудочка, меняется и среднее направление его электрической активности. При блокаде передней ветви оно смещается влево и вверх, при блокаде задней — вправо и вниз.

Это направление описывает электрическая ось сердца — ЭОС. При блокаде одной из ветвей изменение пути возбуждения отражается на положении ЭОС, но сама ось диагноз не устанавливает: врач сопоставляет её направление с формой QRS в нескольких отведениях.

Блокада передней ветви левой ножки

Блокада передней ветви встречается значительно чаще, чем блокада задней. В заключении ЭКГ можно встретить сокращение БПВЛНПГ.

Если проведение по передней ветви нарушено, импульс идёт по другим сохранённым путям и позже достигает передневерхних отделов левого желудочка. Из-за этого среднее направление электрической активности смещается влево и вверх.

Один из характерных признаков на ЭКГ — выраженное отклонение ЭОС влево. Но «ЭОС отклонена влево» и «блокада передней ветви» — не одно и то же.

У взрослого отклонением ЭОС влево обычно считают положение оси левее −30°. Для блокады передней ветви характерно более выраженное отклонение — примерно от −45° до −90°. Кроме того, врач оценивает форму комплекса QRS в отведениях от конечностей.

Например, ЭОС −35° уже соответствует отклонению оси влево, но не попадает в типичный диапазон для блокады передней ветви. И даже значение −60° само по себе такого диагноза не устанавливает: нужны и другие характерные изменения QRS.

Блокада задней ветви левой ножки

Блокада задней ветви встречается значительно реже. В заключении ЭКГ можно встретить сокращение БЗВЛНПГ.

Если проведение по задней ветви нарушено, импульс достигает задних и нижних отделов левого желудочка другим путём. В результате среднее направление электрической активности смещается вправо и вниз.

У взрослых одним из признаков такой блокады является выраженное отклонение ЭОС вправо — примерно от +90° до +180° — вместе с характерной формой QRS в отведениях от конечностей. Как и при блокаде передней ветви, одного значения оси недостаточно.

Для блокады задней ветви эта оговорка особенно важна. Правое отклонение ЭОС бывает и по другим причинам — например, при состояниях, связанных с увеличением нагрузки на правый желудочек или его массы. Поэтому врач оценивает всю ЭКГ и проверяет, нет ли другого объяснения правого положения оси.

Блокада задней ветви поэтому не просто зеркальный вариант блокады передней: у правого отклонения ЭОС больше возможных объяснений.

Приведённые числовые диапазоны относятся к ЭКГ взрослых. У детей нормальное положение электрической оси зависит от возраста, поэтому взрослые ориентиры нельзя механически переносить на детскую ЭКГ.

Чем блокада ветви отличается от блокады всей левой ножки

Главное различие — в том, какая часть проводящей системы затронута. При блокаде ветви нарушено проведение по одному из путей левой ножки, а при БЛНПГ — быстрое проведение по левой ножке в целом. Поэтому и изменения на ЭКГ разные.

При полной БЛНПГ комплекс QRS у взрослого расширен до 120 мс и более. При изолированной блокаде передней или задней ветви QRS обычно остаётся короче 120 мс.

Блокада одной из ветвей и БЛНПГ — разные варианты нарушения внутрижелудочковой проводимости, а не разные степени одного и того же состояния.

Может ли блокада ветви быть случайной находкой

Да. Иногда такую блокаду обнаруживают на ЭКГ случайно, например при обследовании по другому поводу.

С возрастом изменения проводящей системы встречаются чаще. У одних людей блокада ветви существует сама по себе, у других встречается при заболеваниях, которые меняют строение сердца или затрагивают его проводящую систему.

По одной строке заключения определить причину невозможно. Она также не позволяет заранее сказать, насколько эта находка значима именно для конкретного человека. Врач учитывает, зачем делали ЭКГ, известные заболевания сердца, другие изменения на записи и то, была ли такая блокада раньше.

Может ли блокада передней или задней ветви вызывать симптомы

Изолированная блокада одной ветви обычно сама по себе не вызывает характерных симптомов.

Поэтому сердцебиение, одышку, боль в груди, головокружение или обморок нельзя автоматически объяснять этой находкой. Если ЭКГ выполнялась из-за таких жалоб, их причину оценивают отдельно.

Иначе оценивают ситуацию, когда нарушение проводимости затрагивает несколько путей одновременно. В таком случае особенно важны необъяснимые обмороки и предобморочные состояния.

Когда блокада ветви сочетается с БПНПГ

Блокада передней или задней ветви левой ножки может сочетаться с блокадой правой ножки пучка Гиса.

Сочетание БПНПГ с блокадой передней или задней ветви левой ножки называют бифасцикулярной, или двухпучковой, блокадой. В этом случае одновременно присутствуют два нарушения внутрижелудочкового проведения, поэтому такую находку оценивают иначе, чем изолированную блокаду одной ветви.

Если у человека с такой ЭКГ-картиной были необъяснимые обмороки, это меняет значение находки. Врач учитывает возможность временного ухудшения проведения, которое могло не попасть на обычную короткую ЭКГ.

Если блокаду ветви обнаружили впервые

Если блокаду ветви впервые указали в новом заключении, это ещё не означает, что она появилась недавно.

Если сохранились прежние ЭКГ, их полезно сравнить с новой записью. Если такая блокада была и раньше, это одна ситуация; если между двумя исследованиями она появилась впервые — другая.

Поэтому старые электрокардиограммы стоит сохранять и показывать врачу вместе с новой записью.

Что делать, если в заключении указана блокада передней или задней ветви

Одинаковой программы обследования для всех людей с блокадой ветви нет.

Врач учитывает, зачем делали ЭКГ, есть ли симптомы и известные заболевания сердца, какие ещё изменения есть на записи и сочетается ли блокада ветви, например, с БПНПГ.

Если есть основания подозревать изменения строения или работы сердца, врач может назначить эхокардиографию. Но сама запись «блокада передней ветви» или «блокада задней ветви» не означает, что каждому человеку нужен один и тот же набор исследований.

Полезно сохранить новую ЭКГ и найти предыдущие записи, если они есть. Их сравнение иногда помогает понять, существовала ли такая особенность проводимости раньше.

Главное

При блокаде передней или задней ветви левой ножки нарушается нормальное быстрое проведение электрического импульса по одной из ветвей. Желудочки продолжают возбуждаться, но порядок распространения импульса меняется.

Для блокады передней ветви характерно выраженное отклонение ЭОС влево, для задней — вправо. Диагноз определяют не по одному значению оси: врач оценивает также форму комплекса QRS и другие особенности ЭКГ.

Блокада одной ветви отличается от БЛНПГ и может быть изолированной находкой. Её значение зависит от общей картины: симптомов, состояния сердца, других нарушений проводимости и изменений по сравнению с предыдущими ЭКГ.