Блокада правой ножки пучка Гиса на ЭКГ: полная и неполная БПНПГ
Блокада правой ножки пучка Гиса, или БПНПГ, — один из вариантов [нарушения внутрижелудочковой проводимости и блокады ножек пучка Гиса]. При ней меняется нормальное проведение электрического возбуждения к правому желудочку.
Правый желудочек при этом не «отключается» и продолжает сокращаться. Электрический импульс всё равно до него доходит, но заключительная часть возбуждения происходит позже, чем при обычном проведении. Именно это создаёт характерные изменения на электрокардиограмме.
В заключении ЭКГ можно встретить полную или неполную БПНПГ. БПНПГ может быть изолированной находкой или сопровождать заболевание сердца, поэтому её значение нельзя определить только по формулировке в заключении ЭКГ.
Что такое правая ножка пучка Гиса
Электрический импульс, который управляет сокращениями сердца, возникает в синусовом узле, распространяется по предсердиям и через атриовентрикулярный узел достигает пучка Гиса. Ниже проводящая система разделяется на пути, по которым возбуждение быстро распространяется по желудочкам.
По правой ножке возбуждение проводится в направлении правого желудочка. Левая ножка обеспечивает проведение в направлении левого желудочка и далее разделяется на ветви.
Иллюстрация 1: проводящая система сердца: синусовый узел, АВ-узел, пучок Гиса, его правая и левая ножки и волокна Пуркинье.
На такой схеме проводящая система похожа на сеть электрических проводов. Это удобная аналогия, но не буквальное устройство сердца: проводящие пути образованы специализированными клетками, способными особенно быстро передавать электрическое возбуждение.
Благодаря этой системе разные участки желудочков в норме активируются за очень короткое время и в определённой последовательности. При нарушении проведения по одной из ножек эта последовательность меняется.
Нарушение проведения по левой ножке — блокаду левой ножки пучка Гиса — мы разбираем отдельно. Электрокардиографические особенности и клиническое значение БЛНПГ отличаются от БПНПГ.
Что происходит при блокаде правой ножки
При БПНПГ нормальное быстрое проведение по правой ножке нарушено. По левой части проводящей системы возбуждение распространяется обычным путём, а часть правого желудочка активируется позже — электрический импульс достигает её более медленным путём через рабочий миокард.
Поэтому слово «блокада» не означает, что электрический импульс вообще перестал поступать к правому желудочку или что сам желудочек перестал работать.
Как БПНПГ меняет ЭКГ
Комплекс QRS отражает электрическое возбуждение желудочков. При БПНПГ более поздняя активация правого желудочка меняет и продолжительность QRS, и его форму.
Иллюстрация 2: основные элементы одного сердечного цикла на ЭКГ. Комплекс QRS отражает электрическое возбуждение желудочков; далее расположены сегмент ST и зубец T. Это учебная схема элементов ЭКГ, а не пример записи с БПНПГ.
При блокаде правой ножки врач оценивает характерную форму комплекса в нескольких отведениях. В частности, меняется его конечная часть в правых грудных отведениях V1–V2, а в некоторых других отведениях, в том числе I и V6, появляется широкий конечный зубец S.
При стандартной ЭКГ электрическую активность сердца регистрируют в 12 стандартных отведениях, каждое из которых показывает её с определённого направления. Поэтому характерный комплекс в одном отведении нельзя интерпретировать изолированно: врач сопоставляет изменения сразу в нескольких отведениях.
Продолжительность QRS можно измерить в миллисекундах, но форму комплекса одной цифрой описать невозможно. Основные числовые показатели мы разбираем в статье «Расшифровка ЭКГ у взрослых: норма и основные показатели», а устройство самой кривой — в материале «Зубцы и интервалы ЭКГ».
БПНПГ определяют по сочетанию продолжительности и характерной формы комплекса QRS в разных отведениях, а не по одному числовому показателю.
Почему при БПНПГ могут меняться ST и T
Изменение последовательности возбуждения желудочков может отражаться и на следующем электрическом процессе — реполяризации, то есть восстановлении исходного электрического состояния клеток после возбуждения.
Поэтому при БПНПГ, прежде всего в правых грудных отведениях, могут появляться вторичные изменения сегмента ST и зубца T. Их оценивают вместе с изменённым комплексом QRS, а не как полностью независимую находку.
Подробнее о том, что такое реполяризация и почему сама формулировка «изменения ST–T» ещё не устанавливает их причину, — в материале «Нарушение процессов реполяризации на ЭКГ».
Полная и неполная БПНПГ
Полная и неполная БПНПГ имеют сходные характерные изменения формы комплекса QRS. При неполной БПНПГ его расширение выражено меньше.
Эти названия не следует понимать буквально как измерение того, насколько сильно «перекрыта» правая ножка. Врач не наблюдает движение импульса внутри неё непосредственно — вывод делают по картине ЭКГ.
Иллюстрация 3: условная схема изменения электрического возбуждения при неполной и полной БПНПГ. Стрелки показывают общий принцип более поздней активации правого желудочка, а не точную траекторию распространения электрического импульса.
Полная БПНПГ
У взрослых при полной БПНПГ продолжительность комплекса QRS составляет 120 мс и более. Одновременно должны присутствовать характерные изменения его формы в определённых отведениях.
Слово «полная» не означает «тяжёлая». Оно описывает вариант нарушения проведения и соответствующую картину ЭКГ, а не состояние сердца в целом и не индивидуальный прогноз.
Неполная БПНПГ
При неполной БПНПГ сохраняются характерные для блокады правой ножки особенности формы QRS, но его расширение меньше. Для взрослых в широко используемых критериях ориентиром служит продолжительность QRS 110–119 мс при соответствующей форме комплекса.
Слово «неполная» может создавать впечатление, будто речь идёт о ранней стадии полной блокады. Это неверно. Неполная БПНПГ не означает, что со временем блокада обязательно станет полной.
У тренированных спортсменов изолированная неполная БПНПГ при отсутствии других изменений, вызывающих подозрение на заболевание сердца, может относиться к обычным ЭКГ-находкам.
БПНПГ как случайная находка
БПНПГ, особенно неполную, могут обнаружить на ЭКГ у человека без сердечных жалоб и без выявленного структурного заболевания сердца. Под структурным заболеванием здесь понимают заболевание, которое сопровождается изменениями строения сердца.
БПНПГ — это нарушение электрического проведения, которое описывается по ЭКГ. Сама такая запись не указывает, почему оно возникло.
Но из этого не следует и обратное правило: любую БПНПГ нельзя автоматически считать нормой. Такая же электрокардиографическая картина может встречаться и при заболеваниях сердца или других состояниях, влияющих на проводящую систему и правые отделы сердца.
Поэтому значение находки определяется совокупностью данных: зачем выполнялась ЭКГ, есть ли симптомы, что видно на остальной записи и была ли такая картина раньше.
С чем может быть связана БПНПГ
У БПНПГ нет одной универсальной причины.
С возрастом нарушения проведения встречаются чаще и могут быть связаны с изменениями самой проводящей системы. В других случаях БПНПГ может сопровождать заболевания сердечной мышцы или другие изменения строения сердца, состояния с повышенной нагрузкой на правый желудочек, некоторые врождённые заболевания сердца или последствия вмешательств на нём.
По самой ЭКГ определить конкретную причину БПНПГ нельзя. Для этого электрокардиограмму сопоставляют с симптомами, анамнезом, результатами осмотра и, при необходимости, другими исследованиями.
Есть ли симптомы при БПНПГ
Изолированная БПНПГ обычно сама по себе не вызывает ощущений. Нередко человек узнаёт о ней только после записи ЭКГ.
Поэтому сердцебиение, одышку, боль в груди, предобморок или потерю сознания нельзя автоматически объяснять обнаруженной БПНПГ. Наличие симптома и находки на одной ЭКГ ещё не доказывает, что между ними существует причинная связь.
Если ЭКГ выполнялась именно из-за таких жалоб, необходимо отдельно выяснить их причину. Значение БПНПГ в этой ситуации оценивают вместе с симптомами и другими медицинскими данными.
Впервые обнаруженная и вновь возникшая БПНПГ — не одно и то же
Если в новом заключении впервые появилась запись о БПНПГ, это ещё не означает, что блокада возникла именно сейчас.
Возможно, предыдущей ЭКГ просто нет или последняя запись была сделана несколько лет назад. По одной новой электрокардиограмме установить время появления блокады невозможно.
Поэтому полезно сравнить исследование с предыдущими ЭКГ. Если на предыдущей записи БПНПГ не было, а на новой она появилась, можно установить, что изменение возникло между двумя исследованиями. Точное время его появления при этом остаётся неизвестным.
Если же такая картина присутствовала и раньше, это существенно меняет интерпретацию по сравнению с действительно вновь возникшим нарушением проводимости.
Это ещё одна причина сохранять старые ЭКГ, даже если во время их выполнения ничего существенного обнаружено не было.
Что делать, если БПНПГ обнаружена впервые
Сам факт впервые обнаруженной БПНПГ не определяет одинаковый набор обследований для всех.
Врач учитывает, почему была сделана ЭКГ, есть ли симптомы и известные заболевания сердца, имеются ли другие изменения на самой записи и можно ли сравнить её с предыдущими исследованиями.
Если есть основания предполагать изменения строения или функции сердца, одним из следующих исследований может быть эхокардиография. Но сама запись «БПНПГ» ещё не означает, что каждому человеку требуется одинаковая программа дополнительного обследования.
Практически полезно найти прежние ЭКГ, если они сохранились, и показать их вместе с новой записью. Дальнейшие действия зависят от всей клинической ситуации, а не от одного слова «полная» или «неполная».
Главное
При БПНПГ изменяется нормальное проведение электрического возбуждения к правому желудочку, но сам желудочек не «отключается» и продолжает работать.
Полную и неполную БПНПГ различают по сочетанию продолжительности и формы комплекса QRS. Эти определения описывают картину ЭКГ: «полная» не означает тяжёлое заболевание, а «неполная» — обязательный переход к полной блокаде.
БПНПГ может быть изолированной находкой или сопровождать заболевание сердца. Поэтому её клиническое значение определяют не по одной строке заключения ЭКГ, а с учётом симптомов, других изменений на записи и общей медицинской ситуации.
