Зубцы и интервалы ЭКГ: что означают P, PQ (PR), QRS, ST, T и QT

На электрокардиограмме можно измерить частоту сердечных сокращений, длительность интервалов и комплексов и другие показатели. Их числовые ориентиры мы отдельно разбирали в статье «Расшифровка ЭКГ у взрослых: норма и основные показатели».

Но цифры — только часть информации, которую содержит ЭКГ. Врач оценивает саму кривую: какие на ней есть зубцы, куда они направлены, какую имеют форму, как соотносятся между собой и как меняются от одного отведения к другому.

Чтобы понять, почему одних чисел недостаточно, сначала разберёмся с языком самой электрокардиограммы.

Из чего состоит один цикл ЭКГ

Иллюстрация 1. Зубцы, комплекс QRS, сегмент ST и интервалы PQ (PR) и QT одного сердечного цикла.

На схеме показан один сердечный цикл в одном отведении ЭКГ. Именно такую условную кривую обычно используют, когда объясняют обозначения P, Q, R, S и T.

Прежде всего обратим внимание на изолинию — базовую линию, относительно которой описывают отклонения кривой. Если зубец направлен вверх от изолинии, его называют положительным, если вниз — отрицательным.

При этом «положительный» не означает «хороший», а «отрицательный» — «плохой». Эти слова описывают только направление зубца в конкретном отведении.

Зубец — отклонение кривой от изолинии. На нашей схеме P, R и T направлены вверх и поэтому являются положительными зубцами, а Q и S — вниз и являются отрицательными. Эти термины описывают только направление отклонения относительно изолинии и сами по себе не говорят о норме или патологии.

Комплекс — несколько расположенных рядом зубцов, которые рассматривают вместе. Главный пример — комплекс QRS.

Сегмент — участок записи между определёнными зубцами или комплексами. Например, сегмент ST находится между окончанием комплекса QRS и началом зубца T.

Интервал — промежуток между двумя определёнными точками ЭКГ. Он может включать и зубцы, и сегменты. Интервал PQ (PR), например, начинается с начала P и заканчивается в начале QRS, а QT — с начала QRS и заканчивается в конце T.

Поэтому интервал нельзя представлять просто как «паузу между зубцами». На ЭКГ важна не только форма видимых отклонений: врач оценивает также продолжительность электрических процессов и временные отношения между ними.

Теперь мы знаем, как называются основные элементы кривой. Но на настоящей 12-отведённой ЭКГ они вовсе не обязаны выглядеть так же, как на этой учебной схеме.

Один сердечный цикл в 12 отведениях: почему кривые различаются

Иллюстрация 2. Один сердечный цикл, одновременно зарегистрированный в 12 отведениях ЭКГ.

На рисунке показан один и тот же сердечный цикл одного и того же сердца, одновременно зарегистрированный в 12 отведениях стандартной ЭКГ.

Перед нами не 12 разных сердечных циклов. Это одно и то же происходящее в сердце в один и тот же момент, показанное в 12 отведениях.

Кривые при этом заметно различаются. В одних отведениях основные зубцы направлены вверх, в других — вниз. Меняются высота и форма комплекса QRS, соотношение его положительных и отрицательных частей. По-разному выглядят зубцы P и T.

Причина в том, что каждое отведение показывает электрическую активность сердца со своего направления. Поэтому один и тот же электрический процесс в одном отведении может дать зубец, направленный вверх, а в другом — вниз.

Теперь можно применить понятия, с которыми мы только что познакомились. В одном отведении R оказывается высоким положительным зубцом, в другом — значительно меньшим. В некоторых отведениях значительная часть комплекса QRS расположена ниже изолинии. В грудных отведениях от V1 к V6 заметно меняется соотношение положительных и отрицательных частей комплекса.

И это нормально само по себе: отрицательный зубец не означает патологию только потому, что направлен вниз.

Почему при записи обычной ЭКГ получают именно 12 отведений и как они связаны с расположением электродов, мы подробно объясняли в статье «Что такое ЭКГ: как делают электрокардиограмму и какие виды исследования бывают».

Здесь для нас важнее другой вывод. Длительность QRS — это число. Но его форма числом уже не описывается. А то, как эта форма меняется между отведениями, добавляет ещё один слой информации.

То же относится и к другим элементам ЭКГ. Можно измерить QT, но для этого сначала нужно правильно определить начало комплекса QRS и окончание зубца T. Можно увидеть T, но его направление и форма имеют смысл только с учётом конкретного отведения и остальной записи.

Чтобы понять, почему вообще возникают P, QRS и T и что происходит на менее заметных участках между ними, теперь можно связать кривую с электрическими процессами в самом сердце.

Откуда берутся зубцы и интервалы ЭКГ

Иллюстрация 3. Электрические процессы в сердце и соответствующие им элементы ЭКГ.

Сердце обладает собственной электрической системой. Электрический импульс возникает и распространяется по клеткам сердечной мышцы, а затем клетки восстанавливают исходное электрическое состояние и становятся готовыми к следующему циклу.

Распространение электрического возбуждения называют деполяризацией, а восстановление исходного электрического состояния — реполяризацией.

ЭКГ регистрирует именно электрические процессы. Они тесно связаны с механической работой сердца, но электрокардиограмма не является непосредственной записью сокращения сердечной мышцы.

Зубец P: электрическое возбуждение предсердий

Зубец P отражает электрическое возбуждение предсердий.

При нормальном синусовом ритме импульс возникает в синусовом узле и распространяется по предсердиям. Этот процесс и создаёт на ЭКГ зубец P.

Поэтому врачу важно не просто наличие буквы P в описании. Он оценивает форму и направление зубца, его продолжительность и связь с последующим комплексом QRS.

И снова внешний вид зависит от отведения: одно и то же возбуждение предсердий в разных отведениях регистрируется по-разному.

Интервал PQ (PR): от возбуждения предсердий к возбуждению желудочков

Интервал PQ (PR) измеряют от начала зубца P до начала комплекса QRS. Он отражает время от начала электрического возбуждения предсердий до начала электрического возбуждения желудочков.

После возбуждения предсердий импульс проходит дальше по проводящей системе сердца. При этом далеко не каждый этап электрического процесса создаёт на поверхности тела заметный зубец. После окончания P часть записи до QRS обычно проходит близко к изолинии.

Но ровный участок кривой не означает, что электрическая работа сердца остановилась. В это время импульс продолжает распространяться по проводящей системе к желудочкам.

Один и тот же интервал можно встретить под обозначениями PQ и PR. В современной англоязычной литературе обычно используют PR. В обоих случаях его измеряют от начала P до начала QRS.

Здесь важнее понять принцип: на ЭКГ имеет значение не только то, какие зубцы видны, но и сколько времени занимают разные этапы электрического цикла.

Комплекс QRS: электрическое возбуждение желудочков

Комплекс QRS отражает быстрое распространение электрического возбуждения по желудочкам.

Q, R и S — названия отдельных отклонений внутри комплекса. Первое отрицательное отклонение перед положительным зубцом R называют Q, положительное отклонение — R, а отрицательное после R — S.

Это не означает, что в каждом отведении обязательно должны хорошо различаться все три зубца. На иллюстрации с 12 отведениями видно обратное: один и тот же процесс возбуждения желудочков может создавать комплексы совершенно разной формы.

Поэтому врач оценивает не только продолжительность QRS. Имеют значение его форма, направление, соотношение отдельных частей и то, как комплекс меняется от отведения к отведению.

В это же время происходит ещё один электрический процесс — восстановление исходного электрического состояния предсердий. Но отдельного заметного зубца для него на обычной ЭКГ обычно не видно: значительно более мощная электрическая активность желудочков приходится примерно на тот же период и скрывает его.

Это хороший пример того, что не каждый процесс, происходящий в сердце, обязательно выглядит на ЭКГ как отдельный зубец.

Сегмент ST: почти ровная линия тоже несёт информацию

Сегмент ST располагается между окончанием комплекса QRS и началом зубца T.

После завершения QRS электрический цикл желудочков ещё не закончен. В этот момент большая часть клеток миокарда желудочков уже возбуждена и находится примерно на одном этапе электрического цикла. Поэтому электрические различия между разными участками желудочков невелики, и кривая ЭКГ обычно проходит близко к изолинии.

Но это опять не означает электрической или механической «тишины». Желудочки продолжают свою работу, а клетки проходят следующие этапы электрического цикла.

Поэтому врач оценивает положение и форму сегмента ST в разных отведениях. Подъём, снижение или другие изменения ST могут встречаться в разных ситуациях, и само выражение «изменения ST» ещё не объясняет их причину и не является диагнозом.

Зубец T: восстановление электрического состояния желудочков

Зубец T в основном отражает восстановление электрического состояния желудочков — их реполяризацию.

После возбуждения клетки желудочков должны вернуться в состояние, из которого смогут нормально участвовать в следующем сердечном цикле. Этот электрический процесс и проявляется на обычной ЭКГ прежде всего зубцом T.

Как и в случае с другими зубцами, направление T относительно изолинии нельзя интерпретировать по принципу «вверх — хорошо, вниз — плохо». В разных отведениях T может выглядеть по-разному, а значение изменений зависит от конкретного отведения, формы зубца и всей остальной ЭКГ.

Поэтому формулировка «отрицательный зубец T» сама по себе сообщает значительно меньше, чем может показаться. По той же причине [«Нарушения реполяризации на ЭКГ: что означает заключение»] нельзя расшифровать по одному слову в заключении.

Интервал QT и QTc: электрический цикл желудочков

Интервал QT измеряют от начала комплекса QRS до конца зубца T. Он охватывает период от начала электрического возбуждения желудочков до завершения восстановления их электрического состояния.

QT особенно хорошо показывает, почему интервал нельзя представлять как пустое пространство между двумя зубцами. В него входят сам комплекс QRS, сегмент ST и зубец T.

Продолжительность QT зависит от частоты сердечных сокращений. Поэтому в заключениях часто указывают QTc — QT, скорректированный с учётом частоты сердечных сокращений.

Но и здесь число не существует отдельно от самой кривой. Чтобы измерить QT, нужно определить, где начинается QRS и где заканчивается T. Поэтому количественная оценка и форма ЭКГ оказываются связаны даже при измерении вроде бы вполне конкретного интервала.

Формулировка «удлинённый QT» или «удлинённый QTc» описывает результат измерения, но сама по себе ещё не объясняет его причину.

Что в итоге оценивает врач на ЭКГ

Расшифровка ЭКГ складывается не из одного типа информации.

Врач измеряет числовые показатели: частоту ритма, продолжительность интервалов и комплексов и другие параметры.

Врач оценивает форму кривой: направление и форму зубцов и комплексов, положение сегментов, отношения между элементами и то, как всё это меняется между отведениями.

Но для клинической интерпретации нужен ещё один уровень — контекст: жалобы человека, причина, по которой записывали ЭКГ, предыдущие исследования и другие медицинские данные.

Поэтому ЭКГ нельзя свести ни к одной таблице норм, ни к одному необычному зубцу. Можно иметь числовые показатели в пределах обычных ориентиров и при этом существенные изменения самой кривой. И наоборот, отдельное значение за пределами референсного диапазона ещё не означает заболевание.

Подробнее о том, почему даже полностью оценённая электрокардиограмма не всегда позволяет сама по себе установить или исключить заболевание сердца, — в материале «Что показывает ЭКГ и чего она не показывает».

Именно поэтому врач читает ЭКГ как целую запись: числа, форма кривой и клинический контекст дополняют друг друга.

Коротко: что означают основные элементы ЭКГ

Эта таблица даёт быстрый ответ на вопрос, что означают основные зубцы и интервалы ЭКГ. Но значение каждого из них определяется не одной буквой и не одним числом: их оценивают как части общей электрокардиографической картины.