Нарушение внутрижелудочковой проводимости на ЭКГ: блокады ножек пучка Гиса

Фраза «нарушение внутрижелудочковой проводимости» означает, что электрическое возбуждение распространяется по желудочкам сердца не так, как обычно. Чаще всего речь идёт о нарушении проведения по правой или левой ножке пучка Гиса либо по одной из ветвей левой ножки.

Это не название заболевания, а группа изменений, которые можно увидеть на ЭКГ. Их значение различается: в одной ситуации блокада оказывается давно существующей изолированной находкой, которая сама по себе может не требовать лечения, в другой — сопровождает заболевание сердца или имеет значение вместе с другими изменениями ЭКГ и симптомами.

Само слово «блокада» не означает остановку сердца и обычно не означает, что электрический импульс вообще перестал достигать какого-либо желудочка. Нарушается привычный быстрый путь проведения, поэтому отдельные участки желудочков могут активироваться позже или в другой последовательности.

При этом блокады ножек пучка Гиса не следует путать с атриовентрикулярной, или АВ-блокадой. При АВ-блокаде нарушается проведение импульса от предсердий к желудочкам, а здесь речь идёт о его распространении уже внутри желудочков.

Как электрическое возбуждение распространяется по желудочкам

Каждое сокращение сердца начинается с электрического импульса. В норме он возникает в синусовом узле, проходит по предсердиям, затем через атриовентрикулярный узел достигает пучка Гиса.

Ниже пучок Гиса разделяется на правую и левую ножки. По этим проводящим путям возбуждение быстро распространяется по желудочкам, а далее в этом участвуют волокна Пуркинье. Левая ножка, в свою очередь, имеет отдельные ветви, среди которых в клинической электрокардиографии особенно важны передняя и задняя.

Иллюстрация 1. Проводящая система сердца: синусовый узел, АВ-узел, пучок Гиса, его правая и левая ножки и волокна Пуркинье.

Благодаря этой системе желудочки активируются быстро, согласованно и в определённой последовательности. Если проведение по одному из путей нарушается, возбуждение может достигнуть нужного участка другим путём и позднее. Эти изменения последовательности активации отражаются на ЭКГ.

Что означает нарушение внутрижелудочковой проводимости на ЭКГ

Электрическое возбуждение желудочков на ЭКГ в основном отражается в комплексе QRS. Если путь или время распространения возбуждения меняются, может измениться продолжительность и форма комплекса QRS.

По сочетанию таких признаков врач может определить характерную картину блокады правой или левой ножки, нарушение проведения по отдельной ветви левой ножки либо увидеть расширение QRS, которое не соответствует типичной блокаде ножки или ветви.

Формулировка «нарушение внутрижелудочковой проводимости» сама по себе ещё не отвечает на вопрос, почему оно возникло и насколько оно важно. Она описывает особенность электрической активации желудочков, обнаруженную на ЭКГ.

Основные варианты нарушения внутрижелудочковой проводимости

Их удобно различать по тому, какой проводящий путь затронут и какую картину это создаёт на ЭКГ.

Иллюстрация 2. Условное сравнение нормального распространения возбуждения с блокадой левой и правой ножек пучка Гиса. Схема показывает общий принцип изменения последовательности активации желудочков, а не точную траекторию движения электрического импульса.

Блокада правой ножки пучка Гиса

При блокаде правой ножки нарушается нормальное быстрое проведение в направлении правого желудочка. Возбуждение всё равно достигает его, но заключительная часть активации происходит позднее.

Полная и неполная блокада правой ножки пучка Гиса имеют свои электрокардиографические особенности. Их клиническое значение зависит от того, в какой ситуации обнаружена блокада и что ещё известно о состоянии сердца.

Блокада левой ножки пучка Гиса

При блокаде левой ножки пучка Гиса нарушается обычный быстрый путь возбуждения левого желудочка и меняется последовательность его активации.

Изменения на ЭКГ и клиническое значение БЛНПГ отличаются от БПНПГ, поэтому эти нарушения рассматривают отдельно.

Блокады ветвей левой ножки

Нарушение проведения может затрагивать не всю левую ножку, а одну из её ветвей. Поэтому блокады передней и задней ветвей левой ножки — не другое название БЛНПГ, а отдельные варианты нарушения внутрижелудочковой проводимости.

Смещение электрической оси сердца (ЭОС) — важная часть ЭКГ-картины таких блокад, поскольку последовательность возбуждения левого желудочка меняется. Но по одному только положению ЭОС диагноз блокады ветви не устанавливают.

Иллюстрация 3. Условная схема нарушения проведения по передней и задней ветвям левой ножки. Она показывает, какой участок проводящей системы затронут и как при этом меняется направление распространения возбуждения.

Что означают полная и неполная блокада

Когда речь идёт о блокаде правой или левой ножки пучка Гиса, в заключении ЭКГ можно встретить слова «полная» или «неполная». Они описывают особенности нарушения проведения и соответствующей электрокардиографической картины.

Эти определения нельзя напрямую переводить в категории «тяжёлая» и «лёгкая». Полная блокада не обязательно означает тяжёлое заболевание сердца, а неполная сама по себе не доказывает, что находка не имеет клинического значения.

Не следует и понимать неполную блокаду как обязательную раннюю стадию полной. Например, неполная БПНПГ может длительно сохраняться в таком виде и не обязана со временем становиться полной.

Критерии полной и неполной блокады зависят от того, какая ножка затронута. Поэтому конкретные признаки рассматриваются в материалах о БПНПГ и БЛНПГ, а диагноз не сводится только к одному числу продолжительности QRS.

Что означает неспецифическое нарушение внутрижелудочковой проводимости

Иногда комплекс QRS расширен: электрическая активация желудочков занимает больше времени, чем обычно, но форма комплекса не соответствует типичной картине одной из стандартных блокад ножек или ветвей пучка Гиса. Такое изменение называют неспецифическим нарушением внутрижелудочковой проводимости.

У взрослых в широко используемых критериях речь идёт о продолжительности QRS более 110 мс. Однако само расширение комплекса не показывает, где именно в проводящей системе возникло нарушение и чем оно вызвано.

Слово «неспецифическое» означает, что по характерной картине ЭКГ изменение нельзя отнести к одному из классических вариантов блокады ножки или ветви. Это не название отдельного заболевания и не указание на его тяжесть.

Значение такой находки оценивают вместе с остальной ЭКГ, симптомами, уже известными заболеваниями и другими данными обследования.

От чего зависит значение блокады

По одному слову «блокада» нельзя определить, насколько важна находка для конкретного человека.

Имеет значение, какой именно участок проводящей системы затронут, как выглядит остальная ЭКГ, известны ли заболевания сердца и была ли такая картина раньше. Поэтому полезно сравнивать новую запись с предыдущими электрокардиограммами.

«Впервые обнаруженная» и «вновь возникшая» блокада — не одно и то же. Если старой ЭКГ нет, можно установить, что находку обнаружили впервые, но нельзя автоматически заключить, что сама блокада появилась недавно.

Сама по себе блокада ножки или отдельной ветви нередко не вызывает специфических симптомов. Поэтому головокружение, слабость, боль в груди или другие жалобы нельзя автоматически объяснять найденной на ЭКГ блокадой.

Однако симптомы меняют клинический контекст. В частности, необъяснимый обморок или предобморочное состояние у человека с нарушением проводимости — важная информация для врача, поскольку в такой ситуации необходимо оценивать не только форму комплекса QRS, но и работу проводящей системы в целом.

Одинаковая строка в двух заключениях поэтому может иметь разное значение. Давно известная изолированная БПНПГ у человека без жалоб и других признаков заболевания сердца — одна ситуация; такая же запись на фоне новых симптомов или других изменений ЭКГ — другая.

При расшифровке ЭКГ проводимость оценивают вместе с ритмом, частотой, электрической осью, комплексом QRS, ST–T и другими особенностями записи.

При этом электрокардиограмма показывает прежде всего электрическую активность сердца и не всегда позволяет установить причину найденного нарушения. У ЭКГ есть свои возможности и ограничения.

Что делать, если в заключении написано «нарушение проводимости» или «блокада»

Сначала важно понять, какой именно вариант указан в заключении: блокада правой или левой ножки, одной из ветвей левой ножки либо неспецифическое нарушение внутрижелудочковой проводимости.

Если сохранились предыдущие ЭКГ, их полезно сравнить с новой записью. Это позволяет понять, наблюдалась ли такая картина раньше.

Дальнейшая оценка зависит от клинической ситуации. Врач учитывает жалобы, то, почему была сделана ЭКГ, известные заболевания сердца, другие изменения записи и результаты ранее проведённых обследований. Само наличие блокады не означает, что каждому человеку необходим одинаковый набор дополнительных исследований или одинаковое лечение.

Главное

Нарушение внутрижелудочковой проводимости — это не один диагноз, а группа изменений электрической активации желудочков. К основным вариантам относятся блокады правой и левой ножек пучка Гиса и отдельных ветвей левой ножки; кроме того, встречается неспецифическое нарушение внутрижелудочковой проводимости.

Слова «полная», «неполная» и «блокада» описывают особенности проведения и картины ЭКГ, но сами по себе не определяют тяжесть заболевания или прогноз.

Значение находки зависит от её конкретного вида, остальной ЭКГ, симптомов, состояния сердца и динамики по сравнению с предыдущими записями.