10 ошибок при назначении ингибиторов SGLT2 и препаратов ГПП-1
Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (SGLT2) и препараты инкретинового ряда заметно изменили лечение сахарного диабета 2-го типа, хронической болезни почек, сердечной недостаточности и ожирения. Их уже нельзя рассматривать только как средства для снижения глюкозы или массы тела. Для части пациентов это препараты, влияющие на сердечно-сосудистые исходы и прогрессирование хронической болезни почек.
Именно поэтому ошибки при их назначении стали клинически важнее. Речь идёт не только о выборе дозы или переносимости. Врач должен учитывать кардиоренальные показания, раннюю динамику рСКФ, риск эугликемического кетоацидоза, периоперационное ведение, диабетическую ретинопатию, сопутствующую сахароснижающую терапию, беременность, противопоказания и лекарственные взаимодействия.
Ниже для краткости используются два обобщающих термина. Под ингибиторами SGLT2 подразумеваются препараты этого класса, применяемые при сахарном диабете 2-го типа, хронической болезни почек и сердечной недостаточности. Под препаратами ГПП-1 в тексте в первую очередь понимаются агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1. Если речь идёт о тирзепатиде, это указано отдельно, поскольку он является двойным агонистом рецепторов ГИП и ГПП-1.
Материалы по теме:
1. Ориентироваться только на HbA1c и забывать о защите сердца и почек
Одна из самых частых ошибок — продолжать воспринимать ингибиторы SGLT2 и препараты ГПП-1 как сахароснижающие средства второй или третьей линии. В такой логике врач сначала смотрит на HbA1c, затем усиливает терапию метформином, инсулином или другими препаратами, а SGLT2 или агонист рецепторов ГПП-1 рассматривает только тогда, когда гликемический контроль остаётся неудовлетворительным.
Такой подход уже не соответствует современной клинической логике. У пациента с сахарным диабетом 2-го типа, хронической болезнью почек, сердечной недостаточностью или высоким сердечно-сосудистым риском выбор терапии не должен определяться только уровнем HbA1c. Это хорошо укладывается в современный коморбидностно-ориентированный подход к лечению СД2: ингибитор SGLT2 может быть нужен не потому, что «сахар высокий», а потому что у пациента есть ХБП или сердечная недостаточность. Препарат ГПП-1 может быть выбран не только ради снижения HbA1c, но и с учётом ожирения, атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания или необходимости уменьшить сердечно-сосудистый риск.
Практический вывод простой: перед назначением или изменением терапии у пациента с СД2 нужно задавать не один вопрос — «какой HbA1c?», а несколько: есть ли ХБП, альбуминурия, сердечная недостаточность, перенесённые сердечно-сосудистые события, ожирение, высокий риск гипогликемии, ограничения по рСКФ, стоимость и доступность терапии. HbA1c остаётся важным показателем, но он больше не должен быть единственным ориентиром при выборе лечения.
2. Отменять ингибитор SGLT2 из-за ожидаемого раннего снижения рСКФ
После начала терапии ингибитором SGLT2 у части пациентов в первые недели может снижаться расчётная скорость клубочковой фильтрации. Это часто пугает врача и пациента: препарат назначили «для защиты почек», а креатинин вырос, рСКФ снизилась. Ошибка — автоматически трактовать такую динамику как нефротоксичность.
Умеренное раннее снижение рСКФ обычно связано с изменением внутриклубочковой гемодинамики. По клиническому смыслу это ближе к ожидаемому гемодинамическому эффекту, чем к повреждению почечной ткани. В дальнейшем именно этот механизм участвует в снижении внутриклубочкового давления и долгосрочной нефропротекции. Подробнее место ингибиторов SGLT2 при ХБП обсуждается в материале о рекомендациях KDIGO по хронической болезни почек.
Но из этого не следует, что любую динамику рСКФ можно игнорировать. Умеренное снижение в первые недели обычно не требует отмены препарата. Если же рСКФ падает выраженно, особенно более чем примерно на 30% от исходного уровня, нужно искать сопутствующие причины: гиповолемию, гипотензию, чрезмерную диуретическую терапию, интеркуррентное заболевание, скрытый приём нестероидных противовоспалительных препаратов, обструкцию мочевых путей или другую почечную патологию.
Пациентам с ХБП, пожилым возрастом, низким артериальным давлением, высокой дозой диуретиков или риском обезвоживания лучше заранее планировать контроль креатинина, рСКФ, электролитов и объёмного статуса. Цель такого контроля — отличить ожидаемый гемодинамический эффект от клинически значимого ухудшения состояния.
3. Автоматически отменять ингибитор SGLT2 при генитальной инфекции или не обсуждать этот риск заранее
Генитальные грибковые инфекции — один из наиболее частых побочных эффектов ингибиторов SGLT2. Чаще речь идёт о вульвовагинальном кандидозе у женщин, реже — о баланопостите у мужчин. Риск выше при ожирении, гипергликемии, рецидивирующих инфекциях в анамнезе и недостаточной гигиене.
Ошибка здесь двойная. Первая — вообще не предупредить пациента о возможных симптомах и тем самым получить позднее обращение, тревогу и отказ от терапии. Вторая — при первом эпизоде кандидоза сразу отменить препарат, хотя во многих случаях инфекция хорошо поддаётся стандартному лечению и не требует прекращения терапии, назначенной для защиты сердца или почек.
Перед началом лечения пациенту нужно объяснить, какие симптомы возможны, когда обратиться к врачу и почему не стоит самостоятельно прекращать препарат. При неосложнённой грибковой инфекции обычно достаточно местной или системной противогрибковой терапии по стандартным схемам, коррекции гигиенических факторов и оценки гликемического контроля.
Иная ситуация — тяжёлые, рецидивирующие или осложнённые инфекции, выраженный дискомфорт, неэффективность лечения, подозрение на пиелонефрит, уросепсис или крайне редкие некротизирующие инфекции промежности. В этих случаях решение о продолжении терапии должно быть индивидуальным. Рутинная антибактериальная или противогрибковая профилактика всем пациентам не нужна. У пациентов с рецидивирующими инфекциями профилактические меры и целесообразность продолжения терапии обсуждаются индивидуально.
4. Недооценивать эугликемический кетоацидоз
Эугликемический диабетический кетоацидоз — редкое, но принципиально важное осложнение терапии ингибиторами SGLT2. Его легко пропустить, потому что уровень глюкозы может быть нормальным или повышенным лишь умеренно. Врач и пациент могут ошибочно считать, что «если сахар не высокий, кетоацидоза быть не может».
Риск особенно важен у пациентов с диабетом и абсолютным или относительным дефицитом инсулина. Провоцирующими факторами могут быть длительное голодание, резкое снижение потребления углеводов, кетогенная или очень низкоуглеводная диета, инфекция, операция, травма, обезвоживание, рвота, злоупотребление алкоголем, резкое снижение дозы инсулина или тяжёлое интеркуррентное заболевание.
Клиническая настороженность нужна при тошноте, рвоте, боли в животе, слабости, одышке, спутанности, необычной сонливости, особенно если пациент принимает ингибитор SGLT2 и недавно плохо ел, болел, голодал или готовился к вмешательству. В такой ситуации нельзя ориентироваться только на глюкозу крови. Нужна оценка кетонов, кислотно-основного состояния и других признаков кетоацидоза.
Ключевая профилактическая мера — заранее объяснить пациенту «правила острого заболевания». При высокой температуре, выраженной инфекции, рвоте, диарее, невозможности нормально есть и пить, обезвоживании или подготовке к операции ингибитор SGLT2 обычно временно приостанавливают. Возобновлять его следует после стабилизации состояния, восстановления питания и гидратации. При сахарном диабете 1-го типа ингибиторы SGLT2 не должны использоваться как стандартная терапия, если нет специальных оснований и очень тщательного контроля.
5. Неправильно вести пациента на ингибиторе SGLT2 перед операцией
Периоперационный период — одна из наиболее опасных ситуаций для пациента, принимающего ингибитор SGLT2. Голодание, стрессовая гормональная реакция, инфекция, снижение потребления углеводов, ограничение жидкости и изменение инсулинотерапии создают условия для эугликемического кетоацидоза.
Ошибка — отменять препарат слишком поздно или, наоборот, забывать возобновить его после стабилизации. Для большинства плановых операций ингибиторы SGLT2 прекращают заранее, обычно за 3 дня, то есть примерно за 72 часа до вмешательства. Для отдельных препаратов в официальной инструкции может быть указан более длительный интервал, поэтому перед плановой операцией стоит сверяться с инструкцией к конкретному препарату.
Важно формулировать это для пациента и хирурга недвусмысленно: речь не о том, чтобы «не принять таблетку утром перед операцией», а о полноценной предоперационной паузе. В медицинской документации желательно прямо указать, когда был или должен быть последний приём препарата.
Возобновлять терапию следует не автоматически на следующий день после операции, а после восстановления нормального энтерального питания, достаточного питьевого режима, стабильной гемодинамики и отсутствия признаков кетоза или тяжёлой инфекции. Если после операции пациент плохо ест, получает интенсивную диуретическую терапию, имеет рвоту, лихорадку, гипотензию или ухудшение функции почек, возобновление лучше отложить.
Для практики полезно не просто назначить препарат, а сразу дать пациенту и в медицинской документации зафиксировать периоперационную инструкцию. Иначе ответственность за отмену часто «теряется» между терапевтом, эндокринологом, хирургом и анестезиологом.
6. Рутинно отменять препараты ГПП-1 перед операцией или эндоскопией
Для препаратов ГПП-1 другая проблема: многие врачи стали опасаться замедления опорожнения желудка и аспирационного риска настолько, что начали отменять эти препараты перед любым вмешательством. Это тоже не оптимальная тактика.
Действительно, агонисты рецепторов ГПП-1 и тирзепатид могут замедлять опорожнение желудка. Этот эффект особенно важен в начале лечения, во время повышения дозы, при выраженной тошноте, рвоте, вздутии, симптомах гастропареза, высоких дозах препарата и у пациентов с уже существующими нарушениями моторики желудка. У таких пациентов риск остаточного желудочного содержимого перед анестезией может быть выше.
Но у большинства стабильных пациентов без выраженных желудочно-кишечных симптомов рутинная отмена препарата перед каждым вмешательством не требуется. Решение должно зависеть от индивидуального риска и приниматься вместе с анестезиологом, эндоскопистом или хирургом. При повышенном риске возможны разные меры: жидкая диета за 24 часа до процедуры, изменение анестезиологической тактики, ультразвуковая оценка желудочного содержимого там, где это доступно, или перенос планового вмешательства при выраженных симптомах.
На практике важно не давать универсальную инструкцию «отменить всем» или «продолжать всем». Правильнее заранее спросить: находится ли пациент в фазе титрации, была ли недавняя эскалация дозы, есть ли тошнота, рвота, раннее насыщение, вздутие, гастропарез, выраженный запор, неврологические или другие состояния, замедляющие моторику желудка. Именно эти данные должны определять периоперационную тактику.
7. Игнорировать диабетическую ретинопатию при быстром снижении HbA1c на фоне семаглутида
У пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и высоким исходным риском в исследованиях семаглутида отмечался сигнал увеличения осложнений диабетической ретинопатии. Наиболее вероятное объяснение — не прямое токсическое действие препарата на сетчатку, а феномен раннего ухудшения ретинопатии при быстром и выраженном улучшении гликемического контроля. Такой феномен известен и по другим ситуациям интенсивного снижения глюкозы.
Ошибка — не учитывать этот риск у пациента с длительным диабетом, высоким HbA1c, известной препролиферативной или пролиферативной ретинопатией, недавним ухудшением зрения или длительным отсутствием офтальмологического наблюдения. В такой ситуации старт семаглутида или другого мощного сахароснижающего режима без оценки сетчатки может привести к проблемам, которые затем ошибочно будут восприниматься как «неожиданная побочка». Дополнительные данные о зрительных рисках на фоне семаглутида разбирались отдельно в материале о семаглутиде и риске потери зрения у пациентов с диабетом.
Это не означает, что семаглутид противопоказан всем пациентам с диабетической ретинопатией. Но у пациентов высокого риска нужна более аккуратная тактика: уточнить офтальмологический анамнез, убедиться, что пациент наблюдается у офтальмолога, избегать чрезмерно резкого снижения гликемии там, где это возможно, осторожно титровать терапию и заранее предупредить о симптомах, требующих срочного обращения.
Клинический смысл этого пункта шире одного препарата: чем мощнее терапия и чем хуже исходный контроль диабета, тем важнее помнить о цене слишком быстрой нормализации HbA1c у пациентов с микрососудистыми осложнениями.
8. Комбинировать агонист рецепторов ГПП-1 с ингибитором ДПП-4
Совместное назначение агониста рецепторов ГПП-1 и ингибитора дипептидилпептидазы-4 обычно не имеет клинического смысла. Оба подхода воздействуют на инкретиновую систему, но агонисты рецепторов ГПП-1 дают более выраженный эффект в отношении гликемии, массы тела и, для отдельных препаратов и популяций, сердечно-сосудистых исходов.
Ошибка возникает по инерции: пациент уже принимает ситаглиптин, вилдаглиптин, линаглиптин или другой ингибитор ДПП-4, затем к терапии добавляют семаглутид, лираглутид, дулаглутид или другой препарат ГПП-1, но старый препарат не отменяют. В результате пациент получает более сложную и дорогую схему без убедимой дополнительной пользы.
Практическое правило простое: если принято решение назначить агонист рецепторов ГПП-1, ингибитор ДПП-4, как правило, следует отменить. Исключения должны быть редкими и специально обоснованными, а не возникать из-за невнимательности к уже назначенной терапии.
9. Не корректировать инсулин и секретагоги при старте препарата ГПП-1
Сами по себе препараты ГПП-1 имеют низкий риск гипогликемии, потому что их инсулинотропный эффект зависит от уровня глюкозы. Но этот тезис становится опасным, если пациент одновременно получает препараты, способные вызывать гипогликемию независимо от еды и текущего уровня глюкозы.
Наиболее важные сочетания — с инсулином и секретагогами инсулина: производными сульфонилмочевины и глинидами. Если пациент начинает семаглутид, лираглутид, дулаглутид или тирзепатид на фоне базального инсулина, прандиального инсулина или секретагогов, риск гипогликемии может стать клинически значимым, особенно при снижении аппетита и уменьшении объёма питания.
Ошибка — назначить препарат ГПП-1 и оставить прежние дозы инсулина или сульфонилмочевины без плана самоконтроля и коррекции. Особенно опасно это у пожилых пациентов, при ХБП, нерегулярном питании, низком исходном HbA1c, гипогликемиях в анамнезе и у пациентов, которые после старта терапии резко уменьшают калорийность рациона.
Коррекция должна быть индивидуальной. У пациента с высоким HbA1c и выраженной гипергликемией снижение доз может быть умеренным или отсроченным. У пациента близко к целевым значениям, с гипогликемиями или нерегулярным питанием дозу сульфонилмочевины часто разумно снизить заранее или отменить, а дозу инсулина пересмотреть с опорой на самоконтроль глюкозы. Важно не только назначить новый препарат, но и оставить пациенту понятный алгоритм: какие значения считать опасными, когда уменьшать дозу, когда связаться с врачом.
10. Формально относиться к противопоказаниям и мерам предосторожности для препаратов ГПП-1
Высокая эффективность препаратов ГПП-1 не отменяет необходимости проверить противопоказания, репродуктивные планы и факторы риска осложнений. Ошибка — воспринимать этот этап как формальность, особенно когда препарат назначается «для веса» или по инициативе пациента.
Для семаглутида терапия во время беременности не рекомендована; женщинам, планирующим беременность, препарат следует отменить заранее, обычно не менее чем за 2 месяца до предполагаемого зачатия. Для других препаратов сроки могут отличаться, поэтому врач должен ориентироваться на инструкцию к конкретному препарату. У женщин репродуктивного возраста перед началом терапии важно обсудить контрацепцию, особенно если ожидается существенное снижение массы тела и улучшение фертильности.
К абсолютным противопоказаниям для ряда препаратов ГПП-1 и тирзепатида относятся личный или семейный анамнез медуллярного рака щитовидной железы и синдром множественной эндокринной неоплазии 2-го типа. Также нельзя игнорировать тяжёлые реакции гиперчувствительности в анамнезе.
Отдельная группа вопросов — желудочно-кишечные риски. Препараты ГПП-1 часто вызывают тошноту, раннее насыщение, запор или диарею, особенно в начале лечения и при повышении дозы. Но выраженная рвота, невозможность пить, признаки обезвоживания, сильная боль в животе, подозрение на панкреатит, желчную колику, кишечную непроходимость или тяжёлый гастропарез требуют не «терпения», а клинической оценки. У пациентов с ХБП, пожилым возрастом, диуретиками или сердечной недостаточностью обезвоживание на фоне рвоты и плохого питья может быстро ухудшить функцию почек. Эти риски становятся особенно заметными при жаре и других ситуациях, повышающих вероятность обезвоживания; подробнее лекарственные риски обезвоживания разбирались в материале «Лекарства и жара: какие препараты могут представлять опасность».
Практический вывод: перед стартом препарата ГПП-1 нужно проверить не только массу тела и HbA1c. Нужны репродуктивный анамнез, семейный анамнез медуллярного рака щитовидной железы и MEN2, история панкреатита и желчнокаменной болезни, выраженные желудочно-кишечные симптомы, сопутствующие препараты, риск гипогликемии и возможность пациента соблюдать постепенную титрацию дозы.
Лекарственные взаимодействия препаратов ГПП-1: отдельный аспект безопасности
В дополнение к перечисленным ошибкам особого внимания заслуживают лекарственные взаимодействия. Препараты ГПП-1 и тирзепатид замедляют опорожнение желудка, а значит, могут менять скорость и иногда степень всасывания пероральных лекарств. Это не классическое взаимодействие через цитохромы печени. Здесь важнее моторика желудка, время достижения пиковой концентрации, переносимость терапии и то, насколько для конкретного препарата критично быстрое или предсказуемое всасывание.
Для большинства пероральных препаратов это не приводит к клинически значимой проблеме. Поэтому не нужно автоматически пересматривать всю терапию только потому, что пациент начал препарат ГПП-1. Но есть группы, где невнимательность может быть опасной: препараты с узким терапевтическим диапазоном, средства, для которых важна пороговая концентрация, лекарства, где задержка эффекта клинически значима, а также ситуации выраженной тошноты, рвоты, гастропареза или резкого снижения питания.
Пероральные контрацептивы и тирзепатид
Для тирзепатида взаимодействие с пероральными гормональными контрацептивами имеет практическое значение. На фоне задержки опорожнения желудка эффективность пероральной контрацепции может снижаться, особенно после начала терапии и после повышения дозы.
Женщинам, принимающим пероральные гормональные контрацептивы, при назначении тирзепатида следует рекомендовать переход на негормональный или неоральный метод контрацепции либо добавление барьерного метода на 4 недели после старта терапии и на 4 недели после каждой эскалации дозы. Это особенно важно, потому что снижение массы тела и улучшение метаболического состояния у части пациенток может повышать вероятность овуляции и незапланированной беременности.
Эту рекомендацию не следует автоматически переносить на все препараты ГПП-1 как доказанный одинаковый эффект класса. Но вопрос контрацепции всё равно нужно обсуждать со всеми женщинами репродуктивного возраста, получающими терапию для СД2 или ожирения.
Левотироксин и пероральный семаглутид
Особого внимания требует сочетание левотироксина с пероральным семаглутидом. Здесь важно не допустить неточной формулировки: речь не о доказанном снижении всасывания левотироксина, а о возможном изменении его экспозиции. В исследованиях для перорального семаглутида описано увеличение экспозиции левотироксина, что может иметь значение у пациентов, чувствительных к колебаниям дозы.
Практически это означает, что пациенту нужна чёткая схема приёма. Пероральный семаглутид сам требует строгих условий: приём натощак, с небольшим количеством воды, с выдерживанием интервала до еды, напитков и других препаратов. Если пациент одновременно принимает левотироксин, схему лучше проговорить отдельно, а не оставлять на его усмотрение. После начала терапии или изменения дозы разумно контролировать ТТГ в клинически подходящий срок и корректировать дозу левотироксина по лабораторным данным и симптомам, а не по предположению. Более подробно режим приёма и проблемы сочетания с другими препаратами рассмотрены в материале о пероральном семаглутиде при полипрагмазии.
Антикоагулянты и препараты с узким терапевтическим диапазоном
Для антикоагулянтов и других препаратов с узким терапевтическим диапазоном главный принцип — не рутинная замена терапии, а оценка индивидуальных факторов риска. Для многих лекарств фармакокинетические изменения на фоне препаратов ГПП-1 минимальны или не требуют коррекции дозы. Но если эффективность или безопасность препарата зависят от предсказуемого всасывания, тошнота, рвота, задержка опорожнения желудка и резкие изменения питания могут стать важными.
Отдельно обсуждается дабигатран. Для него опубликованы модельные данные, предполагающие возможное значимое увеличение экспозиции при замедлении желудочно-кишечной моторики. Но это именно фармакокинетическое моделирование, а не доказательство увеличения частоты кровотечений в клинических исследованиях.
Таким образом, рутинная замена дабигатрана при назначении препарата ГПП-1 не требуется. Решение принимают индивидуально, с учётом возраста, рСКФ, массы тела, риска кровотечений, желудочно-кишечных симптомов, сопутствующего приёма антиагрегантов, НПВС и других факторов риска.
Антибиотики, анальгетики и препараты, где важна скорость действия
Для некоторых лекарств важна не только общая экспозиция, но и скорость наступления эффекта. Это может касаться отдельных анальгетиков, антибактериальных препаратов, противоэпилептических средств и других препаратов, где задержка всасывания или пропуск из-за рвоты имеет клиническое значение.
Доказательная база здесь ограничена, поэтому не стоит формировать избыточно жёсткие запреты. Но врач должен понимать общий принцип: если пациент на препарате ГПП-1 плохо ест, его тошнит, он рвёт, жалуется на выраженное переполнение желудка или находится в фазе повышения дозы, пероральная терапия может стать менее предсказуемой. В таких ситуациях иногда нужно выбрать другую лекарственную форму, изменить время приёма, усилить мониторинг или временно отложить эскалацию дозы препарата ГПП-1.
Что стоит проверить перед назначением
Перед стартом ингибитора SGLT2 полезно зафиксировать показание не только в терминах гликемии, но и в терминах защиты сердца и почек: ХБП, альбуминурия, сердечная недостаточность, сердечно-сосудистый риск. Нужно оценить рСКФ, объёмный статус, склонность к гиповолемии и гипотензии, диуретическую терапию, артериальное давление, риск обезвоживания, анамнез генитальных инфекций, предшествующие эпизоды кетоацидоза, кетогенную или очень низкоуглеводную диету, регулярное голодание, сопутствующий приём НПВС и возможность пациента соблюдать правила временной отмены при остром заболевании.
Перед стартом препарата ГПП-1 или тирзепатида нужно оценить исходный HbA1c, риск гипогликемии на фоне инсулина или секретагогов, диабетическую ретинопатию у пациентов высокого риска, репродуктивные планы, контрацепцию, противопоказания, выраженные желудочно-кишечные симптомы, лекарственный анамнез и препараты, для которых критично предсказуемое всасывание. Отдельно стоит подумать о питании, белке и риске дефицитов: эта тема подробнее разобрана в материале «ГПП-1, семаглутид и другие препараты: нутритивные дефициты».
Этот чек-лист не должен превращать назначение в чрезмерно сложную процедуру. Его задача обратная — заранее снять предсказуемые проблемы, из-за которых эффективная терапия потом отменяется, переносится плохо или становится источником ятрогенного риска.
Что можно дать пациенту после консультации:
Заключение
Ингибиторы SGLT2 и препараты ГПП-1 изменили лечение метаболических, сердечно-сосудистых и почечных заболеваний, но их польза реализуется только при правильном выборе пациента и грамотном сопровождении терапии. Ошибки возникают там, где врач продолжает мыслить только уровнем HbA1c, автоматически отменяет препарат при ожидаемой динамике рСКФ, не предупреждает пациента о генитальных инфекциях, забывает о кетоацидозе, неправильно ведёт периоперационный период или не пересматривает сопутствующую сахароснижающую терапию.
Для препаратов ГПП-1 отдельное значение имеют ретинопатия при быстром снижении HbA1c, противопоказания, беременность, желудочно-кишечная переносимость и лекарственные взаимодействия. Большинство взаимодействий не требует отказа от терапии, но некоторые ситуации — тирзепатид и пероральные контрацептивы, пероральный семаглутид и левотироксин, препараты с узким терапевтическим диапазоном, выраженная тошнота или рвота — требуют активного контроля.
Главный практический вывод: эти препараты нужно назначать не «по сахару» и не «по весу» изолированно, а в контексте всего пациента — почек, сердца, сетчатки, питания, операций, беременности, сопутствующих лекарств и способности соблюдать правила безопасности. Тогда польза для сердечно-сосудистых и почечных исходов, а также метаболический эффект терапии имеют больше шансов реализоваться без предотвратимых осложнений.
Источники
- American Diabetes Association. Standards of Care in Diabetes—2026.
- KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease.
- Multisociety Clinical Practice Guidance for the Safe Use of Glucagon-like Peptide-1 Receptor Agonists in the Perioperative Period.
- OZEMPIC (semaglutide) injection, for subcutaneous use. Prescribing Information; RYBELSUS (semaglutide) tablets, for oral use. Prescribing Information.
- MOUNJARO (tirzepatide) injection, for subcutaneous use. Prescribing Information.
