Артериальная гипертензия. Какое из имеющихся руководств лучше
Какова цель гайдлайнов - это обязательные к исполнению пошаговые инструкции или советы по оптимальному ведению пациента?
На чем могут быть основаны гайдлайны, только на самых строгих рандомизированных, с двойным ослеплением, плацебо-контролируемых исследованиях, или же в них все еще есть место наблюдательным исследованиям и мнению экспертов?
Какой из трех гайдлайнов по лечению артериальной гипертензии, опубликованных в прошлом году, является наилучшим?
Эти вопросы были ключевыми на состоявшемся недавно совместном совещании Европейского общества артериальной гипертензии (European Society of Hypertension, ESH) и Международного общества артериальной гипертензии (International Society of Hypertension,ISH): под названием .
К СВЕДЕНИЮ: Во время научных сессий Американской кардиологической ассоциации (AHA), которые проходили в городе Анахайм (Калифорния, США) были представлены актуальные совместные рекомендации AHA и Американской коллегии кардиологов (ACC) по артериальной гипертензии. Подробнее: АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ. РЕКОМЕНДАЦИИ ACC/AHA
Необходимость этого совещания возникла из-за наличия крупных разногласий между тремя одновременно опубликованными гайдлайнами по лечению артериальной гипертензии:
- гайдлайна Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC),
- гайдлайна Объединенного национального комитета (JNC 8/JAMA)
- гайдлайна Американского общества по лечению гипертензии (American Society of Hypertension, ASH).
Явный лидер среди этих трех гайдлайнов так и не был определен. Но хотя многие пункты разных гайдлайнов были предметом жарких дискуссий, все три документа были едины в главных тезизах и рекомендациях.
Участники совещания, в частности Dr Giuseppe Mancia (Университет Милан-Бикокка, Милан, Италия), Dr John B Kostis (Институт Рутгерса Роберта Вуда Джонсона, Нью-Брансуик, штат Нью-Джерси, США), и Dr Ernesto Schiffrin (Главный госпиталь Монреаля, Канада) пришли к согласию в том, что лишь малая доля рекомендаций, содержащихся в этих документах, имеют самый высокий уровень доказательности.
К СВЕДЕНИЮ: Некоторым пациентам в возрасте 80 лет и старше потенциально можно сократить количество антигипертензивных препаратов под контролем врача без существенной потери контроля артериального давления (АД) - заключают исследователи на основании своего рандомизированного многоцентрового исследования. Подробнее: АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ У ПОЖИЛЫХ. КАК БЕЗОПАСНО УМЕНЬШИТЬ КОЛИЧЕСТВО ПРИНИМАЕМЫХ ПРЕПАРАТОВ?
Доктор Mancia, который защищал гайдлайн ESH/ESC, отметил, что в JNC 8, около 60% рекомендаций были основаны на мнении экспертов, в то время как лишь 10% были основаны на "сильных" клинических исследованиях. Для сравнения, в гайдлайне ESH/ESC четверть рекомендаций имели уровень доказательности 1А, то есть самый высокий уровень.
"Может быть, нам следует называть гайдлайн JNC 8 не клиническим руководством, обоснованным с позиций доказательной медицины, а повелением высокопреосвещенных врачей, основанным на их авторитетном мнении?", - язвительно заметил он.
Уровень доказательности
Доктор Mancia также указал на включение в гайдлайн JNC 8 исследований со слабым уровнем доказательности, а также отсутствие в нем высококачественных исследований в которых артериальное давление не было первичной конечной точкой.
"Данные о некоторых важных рекомендациях по лечению не могут быть собраны с помощью РКИ, но только с помощью наблюдательных исследований", - заявил он. Ярким примером этого является тот факт, что все три гайдлайна рекомендуют пожизненный прием антигипертензивных препаратов, хотя все РКИ длятся в среднем 3-5 лет. Чтобы быть до конца последовательными в своем решении использовать только РКИ в качестве доказательств рекомендаций, авторам JNC 8 следовало бы рекомендовать прекратить принимать антигипертензивные препараты после пяти лет терапии", - шутливо предложил доктор Mancia.
Доктор Kostis, выступая от имени JNC 8 (хотя сам он не участвовал в создании гайдлайна), развил эту позицию еще дальше, сказав, что нигде в определении «доказательств» не используется слово "рандомизированые".
На самом деле, гайдлайн может опираться не только на РКИ, но и на менее строгие исследования, в тех случаях, когда другое получить невозможно. Поскольку отказывать в лечении только потому, что нет строгих его доказательств - как минимум, неэтично.
"Кроме того, - отметил доктор Kostis, - Любые склоки по поводу конкретных рекомендаций лишь отвлекают нас от совместной работы по созданию самых оптимальных лечебных рекомендаций по контролю артериального давления"
В чем различия?
Доктор Schiffrin, выступавший от имени создателей гайдлайна ASH/ISH, обобщил некоторые из важных различий в этих трех гайдлайнах, отметив, что наиболее спорным моментом является наличие в гайдлайне JNC 8 границы в 60 лет (а не 80 лет, как в остальных), как возраст, в котором целевое систолическое давление может быть выше 150 мм.рт.ст. Рекомендации препаратов, которые должны применяться при тех или иных сопутствующих состояниях, или у различных групп пациентов - также имеют принципиальные отличия в разных гайдлайнах, отметил он.
Но по большому счету, по его словам, "кардинальных различий между этими тремя гайдлайнами - нет".
"Есть даже некоторые положительные моменты в наличии несостыковок в разных гайдлайнах. Это делает врачей и пациентов более осведомленными не только о необходимости и сложности контроля АД, но и о том, что до сих пор далеко не все тезисы в лечении артериальной гипертензии являются безусловно и окончательно доказанными, и этот факт необходимо учитывать".
Чем проще тем лучше?
Как сделать гайдлайны более простыми, понятными и легко запоминающимися - вот камень преткновения, который вызвал наиболее жаркие дискуссии экспертов. Это крайне важная задача, и, по словам доктора Schiffrin, в большей степени ей соответствует как раз гайдлайн ASH/ISH
Гайдлайн ESH содержит 74 страницы текста, и дает ряд рекомендаций, которые попросту недоступны для врачей в странах с низким и средним уровнем материального дохода, заметил Schiffrin.
"Наше клиническое руководство [гайдлайн ASH/ISH] гораздо более подходит для роли всемирного гайдлайна, поскольку вне зависимости от страны, в которой оно будет применяться, оно поможет спасти много жизней и предотвратить осложнения от многочисленных инсультов и инфарктов... Поэтому на сегодняшней встрече нам бы следовало сосредоточиться не на мелких непринципиальных различиях в рекомендациях трех гайдлайнов, а на том, как сделать наши рекомендации более выполнимыми в условиях нехватки ресурсов, упростить подходы к пациенту настолько, насколько это возможно".
Доктор Mancia, однако, не согласился с тем, что гайдлайн ESH/ESC является чересчур длинным и сложным к исполнению.
"Я думаю, что гайдлайн как раз должен иметь педагогическое значение, быть эталоном к которому следует стремиться, поскольку в противном случае, если мы будем давать лишь упрощенные рекомендации, мы быстро скатимся к созданию шаблонов поведения врача, а не руководящих принципов по терапии", - заявил он. "Педагогическое значение - то есть гайдлайн должен объяснять врачу причину и основание каждой рекомендации, поэтому следует не максимально упрощать, а искать компромисс между обучением врача и упрощением гайдлайна."
Однако доктор Schiffrin стоял на своем, утверждая, что чтение гайдлайна ASH/ISH занимает совсем немного времени и труда врачей, и это весьма полезно для практикующего врача. "А обучаться доктор должен не через гайдлайн (который не зря называется "клиническим руководством"), а через чтение медицинских учебников и статей, возложение педагогической функции на гайдлайн - чрезвычайно перегружает его информацией".
За и против РКИ
После всех докладов и дебатов, доктор Alberto Zanchetti (Медицинский университет Милана, Италия), соавтор гайдлайна ESH/ESC, выйдя к микрофону, сказал, что после всех нападок на РКИ, прозвучавших здесь, он почувствовал, что следует сказать и пару слов в защиту рекомендаций, основанных на рандомизированных клинических испытаниях.
"Я согласен с теми претензиями и ограничениями, которые предъявлялись сегодня к РКИ, однако в их защиту хочу вспомнить слова Уинстона Черчилля. Он сказал, что демократия – худшая форма правления до тех пор, пока вы не сравните ее с остальными. Я не считаю РКИ идеальным способом доказать рекомендацию, но пока это лучший из доступных нам способов, и это нельзя не признавать", - сказал доктор Zanchetti.
Доктор Kostis, которому удалось с юмором отражать нападки коллег на гайдлайн JNC 8, который он представлял, имел наибольшую поддержку аудитории, когда подошел к микрофону с заключительной речью и стал защищать важность наблюдательных исследований и здравого смысла в создании гайдлайнов. Ссылаясь на документ из BMJ 2003, доктор Kostis шутливо заметил, что парашюты снижают риск получения гравитационной травмы при прыжке с самолета, однако их эффективность не была доказана в рандомизированных клинических исследованиях. Единственный способ решить этот вопрос раз и навсегда - провести рандомизированное контролируемое перекрестное исследование - заявил он, поддерживаемый дружным смехом аудитории.
.
