Степень, стадия и риск при артериальной гипертензии: как понять диагноз

Два человека могут иметь одинаковое артериальное давление, например 150/95 мм рт. ст., но находиться в совершенно разных клинических ситуациях. Для одного это впервые выявленное повышение давления без признаков поражения органов и значимых сопутствующих заболеваний. Другой может иметь такие же цифры после перенесённого инфаркта, на фоне сахарного диабета или хронической болезни почек.

Даже при одном и том же основном диагнозе — артериальная гипертензия (АГ) — могут существенно различаться поражение органов, сопутствующие заболевания и вероятность будущих сердечно-сосудистых осложнений. Поэтому одной записи «артериальная гипертензия» недостаточно, чтобы полностью описать состояние пациента.

В российских медицинских документах диагноз уточняют с помощью степени АГ, стадии гипертонической болезни и категории сердечно-сосудистого риска. Можно встретить, например:

«ГБ I стадии. Степень АГ 1. Риск 2 (средний)».

Или более короткую запись:

«АГ 2 степени, риск 3».

ГБ — гипертоническая болезнь, термин, которым в российской практике обозначают первичную, или эссенциальную, артериальную гипертензию. Полная формулировка диагноза может также содержать сведения о поражении органов и важных сопутствующих заболеваниях.

Главное: степень, стадия и риск — не три уровня одной шкалы тяжести. Они описывают разные стороны заболевания и помогают врачу оценить прогноз и решить, как начинать лечение.

Например, у человека с АГ 1-й степени после перенесённого инфаркта гипертоническая болезнь относится к III стадии, а сердечно-сосудистый риск — к очень высокому. У другого человека с впервые выявленной АГ 3-й степени, без поражения органов и других значимых факторов риска, стадия может оставаться I, а риск — высоким.

Поэтому вполне реальна ситуация, когда прогноз при АГ 1-й степени хуже, чем у другого пациента с АГ 3-й степени. Причина становится понятной, если рассмотреть степень, стадию и риск отдельно.

Что показывает степень артериальной гипертензии

Степень артериальной гипертензии характеризует уровень артериального давления.

В российской классификации используют три степени:

Систолическое и диастолическое давление оценивают отдельно. Если они относятся к разным категориям, степень АГ определяют по более высокой.

Например, давление 165/95 мм рт. ст. соответствует АГ 2-й степени из-за систолического давления.

Ещё нагляднее это видно при АД 135/110 мм рт. ст. Систолическое давление даже не достигает диапазона АГ 1-й степени, а диастолическое уже соответствует АГ 3-й степени. Поэтому такое сочетание относится к АГ 3-й степени.

По какому давлению определяют степень

У человека, который ещё не получает антигипертензивное лечение, степень артериальной гипертензии определяют по офисному артериальному давлению. Так называют давление, измеренное в медицинском учреждении, обычно на приёме у врача.

На приёме давление измеряют несколько раз; за уровень АД принимают среднее двух последних измерений. При установлении диагноза врач оценивает повторные измерения, а при необходимости использует также домашний контроль или суточное мониторирование давления.

Отдельный случайный подъём — например, однажды зарегистрированные дома 185/105 мм рт. ст. — сам по себе ещё не означает, что у человека АГ 3-й степени.

Высокое давление само по себе также не означает неотложного состояния. Гипертонический криз в современных рекомендациях связан с выраженным повышением АД и острым поражением органов-мишеней.

Степень не показывает, насколько серьёзно уже изменилось состояние сердца, почек или сосудов. АГ 3-й степени не означает III стадию гипертонической болезни.

Эта таблица показывает только степень повышения АД. Более общая классификация уровней артериального давления и диагностических критериев артериальной гипертензии учитывает также особенности домашних измерений и СМАД, для которых используются другие диагностические пороги.

Почему степень может исчезнуть из диагноза после начала лечения

При впервые диагностированной артериальной гипертензии степень повышения давления указывают в диагнозе. Если человек уже получает антигипертензивную терапию, степень по его текущему давлению не определяют.

Вместо неё указывают, достигнут или не достигнут целевой уровень артериального давления.

Предположим, до лечения давление составляло 170/100 мм рт. ст., а на терапии устойчиво держится около 125/75 мм рт. ст. Это не означает, что гипертония исчезла или превратилась из второй степени в какую-то «нулевую». Нормальные цифры в данном случае являются результатом лечения.

Поэтому в более поздней записи диагноза прежней степени может уже не быть, а вместо неё появится формулировка «целевой уровень АД достигнут» или «целевой уровень АД не достигнут».

Что показывает стадия гипертонической болезни

Если степень отвечает на вопрос об уровне давления, то стадия описывает состояние органов и общий клинический контекст.

При её определении учитывают поражение органов-мишеней, сахарный диабет, хроническую болезнь почек и уже имеющиеся сердечно-сосудистые заболевания. Стадия не определяется текущей цифрой артериального давления.

В упрощённом виде российская классификация выглядит так:

Выражения «АГ 2-й степени» и «ГБ II стадии» не являются синонимами. В первом случае речь идёт об уровне давления, во втором — о состоянии органов и сопутствующих заболеваниях.

Именно поэтому в формулировке диагноза степень обычно относится к артериальной гипертензии, а стадия — к гипертонической болезни.

Что означает «поражение органов-мишеней»

Органами-мишенями называют органы, которые особенно часто повреждаются при длительно повышенном артериальном давлении и состояние которых поэтому специально оценивают при артериальной гипертензии. В первую очередь речь идёт о сердце, почках, сосудах и головном мозге.

При обследовании врач ищет признаки таких изменений. Например, к поражению органов-мишеней могут относиться гипертрофия левого желудочка сердца, повышенное выделение альбумина с мочой и некоторые изменения сосудов.

Они нередко никак себя не проявляют и обнаруживаются только при обследовании. Диагностика артериальной гипертензии поэтому не заканчивается подтверждением стойкого повышения давления: врачу важно также оценить состояние органов, сопутствующие заболевания и сердечно-сосудистый риск.

При сочетании артериальной гипертензии с сахарным диабетом наличие поражения органов-мишеней влияет на стадию заболевания. Сахарный диабет без такого поражения и диабет с поражением органов-мишеней относятся к разным клиническим ситуациям.

Выявленные изменения сердца, почек или сосудов врач оценивает вместе с другими клиническими данными и возможными причинами этих изменений.

Перенесённый инфаркт или инсульт — уже установленное сердечно-сосудистое заболевание. Такой клинический контекст соответствует III стадии гипертонической болезни.

Что означает сердечно-сосудистый риск при артериальной гипертензии

Сердечно-сосудистый риск — это вероятность серьёзного сердечно-сосудистого события в будущем: например, инфаркта миокарда, инсульта или сердечно-сосудистой смерти.

Риск не предсказывает судьбу конкретного человека.

Представим 100 достаточно похожих людей. Если их 10-летний сердечно-сосудистый риск составляет 10%, это означает, что в течение ближайших десяти лет примерно у 10 человек из этой сотни произойдёт инфаркт, инсульт или сердечно-сосудистая смерть.

Заранее определить, кто именно окажется среди этих десяти человек, невозможно. Но такая оценка позволяет понять, насколько часто осложнения возникают среди людей с похожими характеристиками.

Что означают риск 1, 2, 3, 4 и 5

В российских рекомендациях выделяют пять категорий сердечно-сосудистого риска:

Номер категории — не процент вероятности осложнения. «Риск 3» не означает риск 3%, а «риск 4» — 4%.

Категорию определяют с учётом всей клинической картины: уровня давления, возраста, курения, холестерина, сахарного диабета, функции почек, поражения органов-мишеней и уже имеющихся сердечно-сосудистых заболеваний.

Для части пациентов используют шкалы SCORE2 или SCORE2-OP, которые выражают 10-летний сердечно-сосудистый риск в процентах. Границы категорий при таком расчёте зависят от возраста.

Для ориентира, высокий риск начинается примерно с 2,5% в возрасте 40–49 лет, с 5% в 50–69 лет и с 7,5% с 70 лет. Для очень высокого риска соответствующие границы составляют 7,5%, 10% и 15%.

Так, расчётный риск 6% у человека 45 лет относится к высокому, тогда как у человека старше 70 лет такое же значение ещё не достигает границы высокого риска. Это связано с тем, что сердечно-сосудистые события в целом становятся чаще с возрастом.

Риск 5 — экстремальный — не является просто следующей процентной ступенью SCORE2. Эту категорию выделяют при некоторых особенно неблагоприятных клинических ситуациях, в частности при повторных сердечно-сосудистых осложнениях у человека с уже имеющимся атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием.

Экстремальный риск означает, что вероятность повторных осложнений особенно велика и требует особенно активного снижения сердечно-сосудистого риска. Но это не делает новый инфаркт или инсульт неизбежным.

Для чего мы снижаем сердечно-сосудистый риск

Одна из главных целей лечения артериальной гипертензии — снизить риск инфаркта, инсульта и других сердечно-сосудистых осложнений.

Вернёмся к примеру со 100 людьми и исходным 10-летним риском 10%. В такой группе примерно у 10 из 100 можно ожидать сердечно-сосудистое событие в течение десяти лет.

Теперь представим, что изменяемые факторы риска удалось хорошо скорректировать: давление устойчиво контролируется, снижен повышенный уровень холестерина, курящие отказались от курения, хорошо контролируется сахарный диабет и скорректированы другие факторы, на которые можно повлиять.

Если в результате общий риск условно снизился с 10 до 3%, это означает, что в такой же группе сердечно-сосудистое событие произойдёт примерно у трёх человек из ста вместо десяти.

Это условный пример, а не обещание конкретного результата лечения. Но он показывает, ради чего проводится лечение.

Даже при очень успешном лечении сердечно-сосудистый риск обычно не становится нулевым. На некоторые факторы мы не можем повлиять — например, на возраст, наследственную предрасположенность или пол. Кроме того, уже перенесённые заболевания и накопившиеся изменения сосудов не исчезают только потому, что давление или уровень холестерина удалось привести к целевым значениям.

Поэтому задача лечения — снизить сердечно-сосудистый риск настолько, насколько это возможно.

Мы снижаем давление не ради самой цифры на тонометре. Контроль артериального давления нужен прежде всего для снижения риска осложнений. По той же причине врач обращает внимание на курение, холестерин, сахарный диабет, функцию почек и уже существующие сердечно-сосудистые заболевания.

Степень, стадия и риск помогают врачу решить, [как начинать лечение артериальной гипертензии], а затем терапию корректируют с учётом достигнутого давления, переносимости и ответа конкретного человека.

Как читать запись диагноза

Теперь вернёмся к формулировкам, которые можно увидеть в медицинских документах.

«ГБ I стадии. Степень АГ 1. Риск 2 (средний)»

Степень АГ 1 говорит о том, к какому диапазону относилось артериальное давление при установлении диагноза.

ГБ I стадии означает, что признаков поражения органов-мишеней и состояний, соответствующих более высокой стадии, не выявлено.

Риск 2 означает умеренную категорию сердечно-сосудистого риска.

Это три характеристики одного диагноза, каждая из которых отвечает на свой вопрос.

«ГБ II стадии. Целевой уровень АД достигнут. Риск 3 (высокий). ГЛЖ»

Здесь степени АГ уже нет. Такая запись возможна у человека, который получает лечение.

Целевой уровень АД достигнут означает, что на терапии давление находится в установленном для пациента целевом диапазоне.

II стадия в данном примере связана с поражением органа-мишени — гипертрофией левого желудочка, или ГЛЖ.

Риск 3 означает высокий сердечно-сосудистый риск.

Хорошее давление на лечении не отменяет ни установленный диагноз, ни уже обнаруженное поражение органов.

«ГБ III стадии. Целевой уровень АД достигнут. Риск 4 (очень высокий). Перенесённый инфаркт миокарда»

III стадия отражает наличие установленного сердечно-сосудистого заболевания — в данном случае перенесённого инфаркта.

Риск 4 означает очень высокий сердечно-сосудистый риск.

Даже при хорошем контроле давления перенесённый инфаркт остаётся важной частью клинической ситуации и влияет на дальнейшую оценку риска.

Как соотносятся российская, европейская и американская классификации

Российские, европейские и американские рекомендации решают похожие задачи, но используют разные категории, границы и термины. Поэтому внешне похожие названия нельзя механически приравнивать друг к другу.

В российской системе уровень повышенного АД описывают как артериальную гипертензию 1, 2 или 3-й степени, а отдельно определяют I, II или III стадию гипертонической болезни.

Особенно важно не путать американское stage 1 hypertension с российской ГБ I стадии. В американской классификации stage относится к категории уровня давления, тогда как российская стадия гипертонической болезни характеризует поражение органов и клинический контекст.

Различия российских, европейских и американских категорий видны в сравнении классификаций артериального давления. Для понимания диагноза достаточно помнить главное: одинаково звучащие категории в разных системах не обязательно означают одно и то же.

Можно ли самостоятельно определить свою степень, стадию и риск

Общий принцип определения степени у впервые диагностированного и ещё не получающего лечение пациента сравнительно понятен: она связана с уровнем офисного артериального давления.

Со стадией и сердечно-сосудистым риском всё сложнее. Для их определения нужны сведения о перенесённых заболеваниях, сахарном диабете, функции почек, результатах анализов и инструментальных исследований. Значение имеет не один показатель, а их сочетание.

Поэтому таблицы стадий и риска помогают понять уже сформулированный диагноз, но не позволяют надёжно присвоить себе стадию или категорию риска самостоятельно.

Коротко: степень артериальной гипертензии показывает, насколько повышено давление; стадия гипертонической болезни — какие поражения органов и важные заболевания уже есть; сердечно-сосудистый риск — насколько вероятны осложнения в будущем.

Эти характеристики позволяют увидеть за диагнозом «артериальная гипертензия» конкретную клиническую ситуацию. Смысл лечения состоит не только в снижении цифр давления, но прежде всего в снижении риска инфаркта, инсульта и других сердечно-сосудистых осложнений.