Как диагностируют артериальную гипертензию. На приеме у врача

Артериальное давление несколько раз оказалось повышенным. Возможно, вы измеряли его дома, высокие цифры обнаружили на диспансеризации или врач обратил на них внимание во время приёма по другому поводу. Возникает естественный вопрос: «У меня гипертония?»

Иногда ответ можно получить достаточно быстро. В других случаях врачу понадобятся повторные измерения в разные дни, домашний контроль или суточное мониторирование артериального давления — СМАД. Задача врача — убедиться, что давление действительно устойчиво повышено, а не принять единичное или полученное в неподходящих условиях измерение за проявление артериальной гипертензии.

Одновременно врач оценивает факторы сердечно-сосудистого риска, сопутствующие заболевания и решает, какое обследование потребуется дальше.

В этой статье речь идёт о плановой диагностике артериальной гипертензии. Что делать при резком повышении давления и когда такая ситуация требует неотложной помощи, разбираем отдельно в материалах [Повысилось давление: что делать] и [Гипертонический криз].

Что полезно взять с собой на первый приём

Специально откладывать посещение врача ради подготовки «идеального» дневника давления не нужно.

Если вы уже измеряли давление дома, возьмите всё, что есть: записи значений, фотографии экрана тонометра, данные из приложения или памяти прибора. Даже несколько измерений могут быть полезны, если известно, когда и при каких обстоятельствах они были сделаны.

Стоит также взять список принимаемых лекарств и добавок с дозировками, а также результаты недавних анализов, заключения врачей и уже выполненных исследований. Врач сам определит, какая из этой информации имеет значение для диагностики.

Если возникают сомнения в домашнем тонометре или правильности измерения, можно принести и сам прибор.

На приёме у врача: есть ли у меня гипертония?

Это основной вопрос, с которым приходит пациент. Чтобы на него ответить, врачу нужно разобраться с четырьмя вещами.

Во-первых, какие именно значения давления были получены. Одно дело — воспоминание «кажется, несколько раз было около 150», другое — серия записанных измерений с понятными датами и временем.

Во-вторых, насколько надёжны эти данные. Важно, где и как измерялось давление, подходили ли прибор и манжета, соблюдались ли основные условия правильного измерения артериального давления. Высокое давление после быстрой ходьбы, во время разговора или на фоне выраженной боли интерпретируется иначе, чем повторные измерения в состоянии покоя.

В-третьих, врач сопоставляет полученные значения с критериями диагноза артериальной гипертензии. Для ориентира: при измерении в кабинете врача диагностический порог составляет 140/90 мм рт. ст., для среднего домашнего давления — 135/85 мм рт. ст., а для среднего давления за сутки при СМАД — 130/80 мм рт. ст. Эти значения относятся к разным способам оценки АД и сами по себе ещё не означают, что диагноз устанавливают по одной цифре.

И наконец, врач сопоставляет внеофисные данные с результатами правильно выполненного измерения в кабинете.

После этого врач решает, достаточно ли информации для диагноза или нужны дополнительные измерения.

Если полученные ранее значения достаточно надёжны, соответствуют диагностическим критериям и согласуются с измерениями врача, этих данных в некоторых случаях уже достаточно для подтверждения артериальной гипертензии. Однако иногда может потребоваться повторное офисное измерение или более полноценная серия внеофисных данных — например, если условия первого приёма не позволяли уверенно оценить обычное давление пациента.

Один из способов получить такую серию — домашний мониторинг артериального давления (ДМАД), то есть повторные правильно выполненные домашние измерения в течение нескольких дней.

Если дома и в кабинете получаются существенно разные результаты, это не означает автоматически, что одно из измерений неправильное. Повышенное давление у врача при нормальных значениях вне медицинского учреждения может соответствовать гипертензии белого халата. Возможна и обратная ситуация — нормальное давление на приёме при устойчивом повышении вне кабинета, то есть маскированная гипертензия.

Причину такого расхождения нужно уточнить. Иногда достаточно повторных правильно выполненных измерений дома или на последующих визитах. В других случаях особенно полезным становится суточное мониторирование артериального давления — СМАД.

СМАД можно представить как своеобразного арбитра между расходящимися результатами. Аппарат автоматически регистрирует давление много раз в течение суток, включая периоды обычной активности и сна, и позволяет получить более независимо зарегистрированный профиль артериального давления.

Но СМАД, как и любое исследование, не является непогрешимым. Врач оценивает качество записи, количество пригодных измерений и обстоятельства, в которых они были получены.

Нередко исходных данных просто недостаточно. Человек знает только то, что несколько раз видел на тонометре высокие цифры, или домашние измерения вызывают сомнения из-за прибора, техники или условий проведения. Подробнее о том, насколько существенно такие факторы могут искажать результат, — в материале «Измерение артериального давления: ошибки и причины расхождений».

Этого достаточно, чтобы продолжить диагностическую оценку, но не всегда достаточно для уверенного диагноза. Тогда врач может предложить повторные офисные измерения, правильно организованный домашний контроль или СМАД — в зависимости от конкретной ситуации.

Врач оценивает не только давление

Уже на первом приёме врач оценивает не только вероятность артериальной гипертензии.

Он уточняет перенесённые и хронические заболевания, принимаемые лекарства, семейный анамнез, курение, употребление алкоголя и другие факторы сердечно-сосудистого риска. Особое значение имеют уже известные сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет и болезни почек.

Во время осмотра повторно измеряют давление, оценивают пульс, массу тела и другие клинические признаки. Осмотр также может подсказать, требуется ли дополнительное обследование.

Эта информация важна даже в том случае, если впоследствии диагноз артериальной гипертензии не подтвердится. Человек может не иметь АГ, но иметь другие значимые факторы сердечно-сосудистого риска.

Какие анализы обычно назначают при подозрении на артериальную гипертензию

Анализы крови, мочи и ЭКГ не подтверждают сам факт повышенного давления. Артериальную гипертензию диагностируют по результатам измерения АД.

У этих исследований другая задача. Они помогают оценить функцию почек, уровень глюкозы и липидов, выявить другие факторы сердечно-сосудистого риска, сопутствующие заболевания и некоторые признаки поражения органов.

В базовое обследование обычно входят показатели функции почек, уровень глюкозы и липидов, электролиты; исследуют мочу, в том числе оценивают альбуминурию. Конкретный перечень зависит от возраста, сопутствующих заболеваний и клинической ситуации.

Обычно выполняют и ЭКГ. Она не может ни подтвердить, ни исключить артериальную гипертензию, но даёт врачу информацию о состоянии сердца.

ЭхоКГ, дополнительные исследования почек или сосудов, офтальмологическую оценку и более специальные лабораторные исследования назначают по показаниям, которые зависят от анамнеза, осмотра и результатов базового обследования.

Поэтому человеку с впервые обнаруженным высоким давлением не требуется самостоятельно составлять себе «полный список обследований». Необходимый объём становится понятен по мере того, как врач получает и сопоставляет первые результаты.

Если артериальная гипертензия подтверждена

Подтверждение устойчиво повышенного давления отвечает только на первый вопрос диагностики: действительно ли у человека есть АГ.

Дальше необходимо понять, с какой клинической ситуацией врач имеет дело. Одни и те же значения давления могут иметь разное значение у разных людей. Например, наличие сахарного диабета, хронической болезни почек, курения или уже перенесённого сердечно-сосудистого заболевания существенно меняет общий клинический контекст.

Поэтому врач оценивает сердечно-сосудистый риск, сопутствующие заболевания и возможное поражение органов. Часть необходимых сведений уже была собрана на первом приёме, другие дают результаты анализов и инструментальных исследований.

Эти данные нужны для полной формулировки диагноза и выбора дальнейшей тактики. Подробнее об этом — в материале [Степень, стадия и риск при артериальной гипертензии: как понять диагноз].

Есть ли основания искать вторичную гипертензию

У большинства взрослых артериальная гипертензия является первичной, или эссенциальной: одного заболевания, которое объясняло бы повышение АД, обнаружить не удаётся.

Но иногда гипертензия связана, например, с заболеваниями почек, некоторыми эндокринными нарушениями, обструктивным апноэ сна, лекарствами или другими причинами.

Расширенный поиск вторичной причины нужен не каждому человеку с гипертензией. Врач оценивает возраст появления высокого давления, его выраженность и течение, результаты обследования, сопутствующие симптомы и другие особенности. Если они заставляют подозревать вторичную гипертензию, дальнейшие исследования становятся более направленными.

Подробнее: [Первичная (эссенциальная) и вторичная артериальная гипертензия: когда нужно искать причину].

Если артериальная гипертензия не подтверждена

Такой результат не означает, что первоначальные высокие значения нужно просто забыть. Врачу важно понять, почему они появились.

Иногда причина оказывается в условиях или технике измерения. Иногда давление действительно повышалось эпизодически — например, на фоне боли, физической нагрузки или выраженного эмоционального напряжения.

В других случаях данных пока недостаточно, чтобы уверенно подтвердить или исключить АГ. Тогда давление продолжают наблюдать, повторяют офисные или домашние измерения либо при необходимости используют СМАД.

Отсутствие подтверждённой АГ не отменяет значения других факторов риска и заболеваний. Курение, сахарный диабет, хроническая болезнь почек, нарушения липидного обмена или уже имеющееся сердечно-сосудистое заболевание требуют внимания независимо от диагноза АГ.

В итоге врачу важно понять не только, подтверждается ли артериальная гипертензия, но и чем могли объясняться высокие значения давления и требуется ли дальнейшее наблюдение.

Диагноз иногда удаётся подтвердить уже на первом приёме, в других случаях требуются дополнительные измерения или обследования. Задача врача — получить достаточно надёжные данные, чтобы не назначить ненужное лечение и не оставить без внимания действительно устойчивую артериальную гипертензию.