СМАД. Суточное мониторирование артериального давления

СМАД — суточное мониторирование артериального давления. На плечо устанавливают манжету, соединённую с небольшим переносным регистратором, и в течение суток прибор много раз измеряет давление — во время обычных занятий, работы, отдыха и сна. СМАД считается референсным методом оценки артериального давления вне медицинского учреждения.

Исследование требуется не каждому человеку с подозрением на артериальную гипертензию. Способ подтверждения повышенного давления врач выбирает с учётом результатов измерений и клинической ситуации. В ряде случаев СМАД помогает оценить давление вне кабинета врача, увидеть его изменения во время сна и разобраться в противоречивых результатах.

При СМАД прибор выполняет отдельные измерения через заданные интервалы в течение дня и ночи. Манжета надувается, регистратор определяет давление и сохраняет результат до следующего измерения.

Содержание

• Что показывает СМАД
• Офисное измерение, домашний контроль и СМАД
• СМАД и Холтер ЭКГ — в чём разница
• Когда назначают СМАД
• Как выглядит аппарат СМАД и как он работает
• Как подготовиться к СМАД
• Как проходит СМАД
• Как вести себя с аппаратом в течение суток
• Как спать с аппаратом СМАД
• Дневник СМАД: зачем он нужен
• Что будет в результатах СМАД
• Почему отдельное измерение СМАД может не получиться
• СМАД при беременности

Что показывает СМАД

Артериальное давление постоянно меняется. Оно зависит от физической нагрузки, эмоционального напряжения, сна, времени суток и других обстоятельств. Поэтому одно правильно выполненное измерение показывает давление только в определённый момент.

За сутки СМАД получает десятки измерений. После исследования врач прежде всего оценивает среднее давление во время бодрствования, во время сна и за все 24 часа. Дополнительно запись позволяет увидеть особенности изменения давления в течение суток и сопоставить отдельные эпизоды с физической нагрузкой, симптомами, приёмом лекарств и другими событиями.

Особенно важен СМАД в ситуациях, когда давление в кабинете врача и вне медицинского учреждения различается.

Если у врача оно превышает диагностический порог, а вне медицинского учреждения оказывается ниже него, говорят о гипертензии «белого халата».

Возможна противоположная ситуация: офисное давление остаётся ниже диагностического порога, а вне медицинского учреждения оказывается повышенным. Это называют маскированной артериальной гипертензией.

Оба состояния выявляют, сопоставляя давление в медицинском учреждении и вне его.

Ещё одна важная возможность СМАД — многократные измерения во время настоящего сна. Получить сопоставимую информацию обычным домашним тонометром практически невозможно.

Офисное измерение, домашний контроль и СМАД дают разную информацию

Офисное измерение, домашний контроль и СМАД решают разные задачи и дополняют друг друга.

Офисное измерение проводится в стандартизированных условиях и является частью клинической оценки пациента.

Домашний контроль артериального давления позволяет много раз измерять давление в течение нескольких дней или недель и особенно удобен для длительного наблюдения. Достоверность этих данных зависит от используемого тонометра, подходящей манжеты, техники измерения и того, насколько последовательно человек выполняет рекомендации.

При СМАД манжету и регистратор устанавливает медицинский работник, а измерения выполняются по заранее заданной программе. В результате врач получает серию измерений, выполненных по одной программе независимо от того, когда пациент решил бы измерить давление самостоятельно.

У СМАД есть и недостатки: исследование требует специального оборудования, доступно не везде, может причинять дискомфорт и нарушать сон. Поэтому метод оценки давления выбирают в зависимости от того, какую информацию необходимо получить в конкретной ситуации.

СМАД и Холтер ЭКГ — в чём разница

СМАД иногда называют «холтером давления», но это два разных исследования.

Во время Холтеровского мониторирования ЭКГ электроды постоянно регистрируют электрическую активность сердца. При СМАД прибор выполняет отдельное измерение давления, затем ждёт следующего запрограммированного времени и снова надувает манжету.

Некоторые комбинированные системы могут одновременно измерять давление и регистрировать один или несколько каналов ЭКГ. Это дополнительная функция конкретного оборудования, а не обязательная часть СМАД. Стандартный аппарат СМАД измеряет давление и, как правило, частоту пульса, но не заменяет Холтеровское мониторирование ЭКГ.

СМАД и Холтер иногда назначают одновременно, если врачу требуется сопоставить симптомы как с изменениями давления, так и с сердечным ритмом.

Когда назначают СМАД

СМАД назначают, когда отдельных измерений давления недостаточно для ответа на клинический вопрос.

Исследование особенно полезно:

• при подозрении на гипертензию «белого халата»;
• при подозрении на маскированную артериальную гипертензию;
• если домашние измерения плохо согласуются с показателями, полученными в медицинском учреждении, или вызывают сомнения;
• при выраженных колебаниях давления;
• когда важно оценить давление во время сна;
• для более объективной оценки эффективности лечения, если давление на терапии остаётся выше ожидаемого;
• при подозрении на чрезмерное снижение давления на фоне лечения, особенно если появляются слабость, головокружение, предобморочные состояния или другие симптомы;
• при подозрении на резистентную гипертензию — в том числе чтобы убедиться, что давление действительно остаётся повышенным вне медицинского учреждения, а высокие офисные значения не объясняются эффектом белого халата;
• когда особенности суточного давления могут повлиять на решение о дальнейшем обследовании.

При подозрении на резистентную гипертензию у СМАД есть вполне определённая задача: подтвердить, что повышение давления сохраняется вне медицинского учреждения. Другие причины кажущейся резистентности, например нерегулярный приём лекарств или недостаточно эффективная схема лечения, оцениваются отдельно — само СМАД установить их не может.

Необычный суточный профиль также не указывает на конкретную причину гипертензии. Например, стойкое повышение давления во время сна может стать дополнительной информацией при выборе дальнейшего обследования, но само по себе не является диагнозом другого заболевания.

Как выглядит аппарат СМАД и как он работает

Система СМАД состоит из манжеты на плече, соединительной трубки и небольшого регистратора. Его носят на ремне, через плечо или другим способом, предусмотренным конструкцией прибора.

Иллюстрация 1. Система для суточного мониторирования артериального давления: манжета на плече соединена с переносным регистратором. Внешний вид приборов может различаться.

Принцип измерения похож на работу автоматического домашнего тонометра. Манжета надувается и сдавливает плечевую артерию, затем постепенно выпускает воздух. Прибор регистрирует колебания давления внутри манжеты и по ним рассчитывает систолическое и диастолическое артериальное давление.

Перед началом исследования медицинский работник подбирает подходящую манжету, устанавливает её на плечо, программирует регистратор и выполняет контрольное измерение.

Если на плече есть выраженное повреждение кожи, значительный отёк или другое состояние, которое может мешать наложению манжеты, об этом стоит заранее сказать медицинскому работнику.

Настройки регистратора оставляют такими, как их задал медицинский работник. Во время исследования лучше сохранить привычный режим и отмечать важные события в дневнике, а не следить за каждым появляющимся на экране значением.

Как подготовиться к СМАД

Специальной сложной подготовки к исследованию не требуется.

Лучше выбрать одежду, которая не будет мешать манжете и соединительной трубке. Слишком узкий рукав может сдавливать манжету или мешать её правильному положению.

Если вы принимаете препараты от давления или другие лекарства, самостоятельно менять схему перед исследованием не следует. Врачу может быть важно оценить давление на фоне назначенной терапии. Если задача исследования требует другого режима приёма препаратов, это должно быть заранее оговорено.

Названия лекарств, их дозы и время приёма желательно записывать в дневник во время исследования.

Если врач не дал специальных указаний, проведите день в привычном режиме. Сохраняйте характерную для себя активность, не создавая специально ни покоя, ни непривычной нагрузки. Значимые события и отклонения от привычного режима отмечайте в дневнике.

Перед тем как покинуть медицинское учреждение, стоит уточнить, что делать, если манжета сместится, прибор многократно выдаст ошибку или возникнет другая техническая проблема.

Как проходит СМАД

Сначала медицинский работник устанавливает манжету и регистратор, задаёт программу измерений и проверяет работу системы.

После этого человек продолжает свой привычный день: может идти на работу, заниматься повседневными делами, передвигаться по городу и отдыхать, если эти занятия совместимы с ношением прибора.

В течение суток манжета многократно измеряет давление. Ночью запись продолжается.

На следующий день регистратор, как правило, возвращают в медицинское учреждение. Данные переносят в специальную программу, проверяют качество записи и рассчитывают показатели, которые затем оценивает врач.

Как вести себя с аппаратом в течение суток

Цель СМАД — получить технически качественную запись дня, максимально похожего на привычный.

Что делать во время измерения

Когда манжета начинает надуваться, желательно прекратить движение рукой, расслабить мышцы и сохранять руку неподвижной до окончания измерения. Если возможно, лучше также не разговаривать.

Если измерение началось во время ходьбы или другой активности и сразу остановиться не получилось, отдельная попытка может оказаться неудачной. Это не означает, что всё исследование испорчено: СМАД рассчитано на большое число измерений.

Если необычная активность пришлась непосредственно на момент измерения, это можно отметить в дневнике. Например: «15:25 — быстро шёл, во время измерения остановился».

Можно ли работать

Работать во время СМАД обычно можно. Повседневные занятия позволяют оценить давление в условиях привычной жизни.

Ограничения возникают, если работа связана с интенсивной физической нагрузкой, водой, риском повреждения оборудования или такими движениями, при которых невозможно получить достаточное количество корректных измерений.

Можно ли пользоваться телефоном

Пользоваться мобильным телефоном во время СМАД обычно можно.

Если для конкретной системы даны специальные технические ограничения, ориентироваться нужно на инструкцию медицинского учреждения.

Можно ли принимать душ

Большинство стандартных систем СМАД нельзя мочить. Поэтому на время исследования обычно приходится отказаться от душа, ванны, бассейна и других ситуаций, в которых вода может попасть на манжету или регистратор.

Можно ли снимать прибор

Манжету и регистратор желательно носить непрерывно до окончания исследования: потерянный период уменьшает объём информации, который сможет оценить врач.

Если манжета значительно сместилась, прибор перестал работать, появилась выраженная боль, стойкое онемение руки или другая необычная проблема, нужно действовать по инструкции, полученной при установке СМАД, или связаться с медицинским учреждением.

Как спать с аппаратом СМАД

Во время исследования желательно сохранить привычный режим сна. Бодрствовать из-за прибора специально не следует: давление во время настоящего сна — одна из важных частей СМАД.

Регистратор располагают так, чтобы он по возможности не мешал и не натягивал трубку. Во сне можно менять положение тела как обычно, стараясь не ложиться непосредственно на прибор и не пережимать соединительную трубку.

Манжета будет периодически надуваться и может будить. Если сон оказался заметно хуже привычного, это стоит записать в дневнике.

Особенно важно указать реальное время сна: когда вы легли, примерно заснули и окончательно проснулись. Если был дневной сон, его тоже нужно отметить.

Для анализа СМАД важны реальные периоды сна и бодрствования, а не просто условное деление суток на «день» и «ночь».

Дневник СМАД: зачем он нужен

Регистратор сохраняет время и результат каждого измерения, но не может определить, что человек в этот момент делал и как себя чувствовал.

Он мог спокойно работать за компьютером, быстро идти, подниматься по лестнице, принимать лекарство, пить кофе, курить, испытывать головную боль или эмоциональное напряжение.

Дневник позволяет врачу сопоставить данные прибора с событиями реального дня.

Что записывать в дневник

Не нужно описывать весь день поминутно. В первую очередь отмечайте события, которые могут повлиять на давление, отличаются от привычного режима или совпадают по времени с симптомами и необычными показателями.

Как записывать симптомы

Лучше фиксировать сам симптом, время его появления и продолжительность.

14:35 — головная боль, продолжалась около 20 минут.

Или:

18:10 — сильное сердцебиение и слабость, около пяти минут.

Запись «поднялось давление, поэтому заболела голова» менее полезна. В ней уже содержится предположение о причине симптома, хотя оценить связь между самочувствием и изменением давления предстоит врачу.

Если симптом совпал по времени с изменением давления, СМАД позволит это увидеть. Но совпадение ещё не доказывает причинную связь.

Пример заполненного дневника СМАД

Записывать результат каждого измерения давления обычно не требуется: все значения сохраняются в памяти регистратора.

Что будет в результатах СМАД

После исследования данные из регистратора переносят в специальную программу. В зависимости от оборудования и программного обеспечения отчёт может выглядеть по-разному, но обычно он содержит таблицу измерений, график изменения давления и рассчитанные показатели.

Перед интерпретацией врач оценивает, насколько качественной получилась запись и достаточно ли данных удалось получить. Несколько неудачных измерений в течение суток ещё не делают всю запись непригодной.

Основные показатели СМАД — средние значения артериального давления во время бодрствования, во время сна и за все сутки. При стандартной оценке записи врач ориентируется на них в первую очередь.

Отдельная высокая цифра или заметный подъём линии на графике сами по себе не устанавливают диагноз. Такие эпизоды оценивают в контексте всей записи и при необходимости сопоставляют с активностью, симптомами, приёмом лекарств и другими событиями из дневника.

Кроме средних значений врач может оценивать особенности ночного давления и другие характеристики суточного профиля.

Подробнее о том, какие показатели встречаются в отчёте и как их интерпретируют, — в статье [Расшифровка СМАД: нормы, показатели и результаты].

Почему отдельное измерение СМАД может не получиться

Иногда аппарат не может корректно измерить давление. Чаще всего этому мешают движение, напряжение мышц, смещение манжеты или перегиб соединительной трубки.

Некоторые регистраторы после неудачной попытки повторяют измерение. Несколько таких ошибок за сутки обычно не являются проблемой, если в целом удалось получить достаточное количество качественных данных.

Коды ошибок — например, E083, E095, E096 или другие обозначения — зависят от производителя и модели прибора. Универсальной расшифровки у них нет. Если ошибка повторяется много раз подряд или аппарат явно перестал выполнять измерения, нужно следовать инструкции, полученной при установке СМАД, или связаться с медицинским учреждением.

СМАД при беременности

СМАД может применяться и во время беременности, в частности когда требуется оценить давление вне медицинского учреждения или разобраться в различиях между офисными и внеофисными показателями.

При беременности особенно важно использовать автоматический прибор, валидированный для беременности и преэклампсии. Точность осциллометрических устройств зависит от клинической группы, поэтому пригодность конкретной системы для таких измерений должна быть подтверждена отдельно.

При СМАД не используется ионизирующее излучение. Значение повышенного давления во время беременности имеет свои особенности, поэтому результаты оценивают с учётом этого клинического контекста.

СМАД само по себе не подтверждает и не исключает преэклампсию. Отдельная высокая цифра или особенность суточного профиля не являются самостоятельным диагнозом этого осложнения.

Что в итоге даёт СМАД

СМАД позволяет увидеть артериальное давление в условиях повседневной жизни и сна и получить информацию, которую невозможно собрать несколькими измерениями в кабинете врача.

Метод особенно ценен при расхождении офисных и внеофисных показателей, подозрении на гипертензию «белого халата» или маскированную гипертензию, для оценки ночного давления и в ряде ситуаций при контроле лечения.

Если СМАД назначено, во время исследования желательно сохранить привычный режим. Во время измерений важно держать руку неподвижно и не менять самостоятельно назначенное лечение.

Сон, лекарства, заметную нагрузку, симптомы и другие важные события стоит отмечать в дневнике. Эти записи помогут врачу сопоставить результаты с происходившим в течение суток.