Расшифровка СМАД. Нормы, показатели и результаты

По окончании суточного мониторирования артериального давления аппарат снимают, а данные из регистратора переносят в специальную программу. Она рассчитывает показатели и формирует отчёт. Когда пациент получит врачебное заключение, зависит от медицинского учреждения: его могут выдать в тот же день или позже, в том числе через день-два.

Если исследование только предстоит, подробнее о подготовке, установке аппарата и проведении СМАД — в статье «СМАД: суточное мониторирование артериального давления».

Получив отчёт, человек нередко первым делом ищет самые высокие цифры давления. Врач начинает с другого: проверяет качество записи, затем оценивает среднее давление во время бодрствования, сна и за все сутки. График и отдельные подъёмы и снижения давления рассматривают уже в контексте всей записи и происходивших в это время событий.

В такой последовательности удобнее читать и собственный результат СМАД.

Сначала врач проверяет качество записи

За сутки аппарат выполняет много измерений, и часть из них может оказаться неудачной. Измерению мешают движение, напряжение мышц, смещение манжеты и другие технические помехи.

Несколько ошибок в течение суток не делают исследование бесполезным. Важно, чтобы пригодных измерений было достаточно и они охватывали периоды бодрствования и сна.

Для стандартного 24-часового СМАД ориентируются как минимум на 70% пригодных измерений. Врач оценивает не только количество измерений, но и их качество. Явно ошибочные значения не должны искажать расчёт средних показателей. Важно и отсутствие продолжительных промежутков без данных.

Если запись позволяет провести интерпретацию, главное внимание уделяют средним показателям давления.

На какие цифры СМАД смотреть в первую очередь

Для стандартной оценки СМАД прежде всего нужны три показателя:

• среднее артериальное давление во время бодрствования;
• среднее давление во время сна;
• среднее давление за все 24 часа.

Диагностические пороги артериальной гипертензии при СМАД у взрослых

САД — систолическое, или верхнее, давление; ДАД — диастолическое, или нижнее.

Важно: диагностические пороги относятся к среднему давлению за соответствующий период, а не к каждому отдельному измерению.

То, что в быту часто называют «нормой СМАД», правильнее оценивать по диагностическим порогам средних значений.

Пример фрагмента отчёта СМАД. Средние значения отдельно рассчитаны для периода бодрствования и сна. Рядом программа показывает максимальные, минимальные и дополнительные показатели. Дополнительные программные категории на этом изображении относятся к конкретному программному обеспечению и не используются в статье как современные диагностические пороги.

В отчёте средние значения соседствуют с максимумами, минимумами и дополнительными показателями. Для сопоставления с диагностическими порогами в первую очередь нужны строки со средним давлением.

Даже если аппарат один раз зарегистрировал систолическое давление 180 или даже 200 мм рт. ст., это ещё ничего не говорит о среднем давлении за период бодрствования. По одному такому измерению нельзя оценить результат СМАД в целом.

Верно и обратное: несколько нормальных измерений не исключают повышенного давления, если среднее за соответствующий период находится выше диагностического порога.

Давление во время сна: на что смотрит врач

При оценке ночной части СМАД важно ответить на два разных вопроса:

1. каким было среднее давление во время сна;
2. насколько оно снизилось по сравнению с периодом бодрствования.

Эти характеристики связаны между собой, но означают не одно и то же.

Среднее давление во время сна

Для сна диагностический порог ниже, чем для периода бодрствования. Среднее САД 120 мм рт. ст. и выше и/или среднее ДАД 70 мм рт. ст. и выше соответствует критерию ночной гипертензии при СМАД.

Например, среднее давление во время сна 125/75 мм рт. ст. может не выглядеть высоким, если сравнивать его с привычными дневными или офисными цифрами. Для периода сна такое среднее уже находится выше диагностического порога.

Имеет значение реальный период сна, а не просто условные ночные часы. Человек может поздно лечь, работать ночью или спать днём, поэтому при интерпретации СМАД учитывают фактическое время сна и бодрствования.

Dipper, non-dipper и другие варианты ночного снижения

После оценки среднего ночного давления смотрят, насколько оно снизилось относительно периода бодрствования.

В заключении могут встретиться такие обозначения:

• Dipper — давление во время сна снижается примерно на 10–20%.
• Non-dipper — снижение составляет менее 10%.
• Extreme dipper, или over-dipper — снижение превышает 20%.
• Inverse dipper, или riser — давление во время сна не снижается, а становится выше, чем в период бодрствования.

В некоторых программных заключениях встречается термин night-peaker для обозначения ночного повышения давления.

Эти термины описывают характер суточного профиля, а не самостоятельные диагнозы. Например, non-dipper указывает на недостаточное ночное снижение давления, но не объясняет его причину и сам по себе не определяет лечение.

Ночной профиль воспроизводится не идеально. При повторном СМАД один и тот же человек может оказаться в другой категории. Результат non-dipper, полученный при одном исследовании, не стоит воспринимать как неизменную характеристику.

В первую очередь важно понять, каким было среднее давление во время сна, и лишь затем оценивать степень его снижения относительно периода бодрствования.

Как читать график СМАД

После оценки средних показателей врач смотрит на график.

Он показывает, как давление менялось в течение суток. Каждая точка соответствует отдельному измерению, а их расположение во времени позволяет увидеть не только максимумы и минимумы, но и общий характер изменений.

По графику можно понять:

• были ли высокие или низкие значения единичными либо повторялись;
• возникали ли они во время бодрствования или сна;
• сохранялось ли изменение в течение продолжительного времени;
• есть ли несколько сходных эпизодов в разные часы.

Отдельная высокая точка и продолжительный период повышенного давления — разные ситуации. Значение имеет не только максимальная цифра, но и её место на графике, а также то, что происходило с давлением до и после неё.

Пример графика СМАД. Отдельные точки соответствуют измерениям давления в течение суток. График помогает оценить их распределение во времени и сопоставить выраженные изменения с периодами сна и событиями из дневника.

Что означают пики и провалы на графике

Выраженные или повторяющиеся подъёмы и снижения давления оценивают с учётом обстоятельств, в которых они возникли. Здесь особенно важен дневник СМАД.

Например, систолическое давление 180–200 мм рт. ст. во время интенсивной физической нагрузки и такое же давление во время сна или спокойного отдыха — одинаковые цифры, но клинически это разные ситуации.

Имеет значение и повторяемость. Один краткий подъём отличается от нескольких похожих эпизодов в покое. Один низкий показатель без симптомов — от повторяющихся снижений, совпадающих со слабостью, головокружением, предобморочным состоянием или потерей сознания.

Чтобы понять обстоятельства необычного измерения, врач сопоставляет график с дневником. В нём могут быть отмечены физическая нагрузка, эмоциональное напряжение, сон, приём лекарства и появление симптомов.

Совпадение изменения давления с симптомом ещё не доказывает причинную связь, но помогает оценить клинический контекст эпизода и понять, требует ли он дополнительного внимания.

Дневник СМАД здесь особенно ценен: он связывает отдельную точку на графике с реальным событием.

Что ещё можно увидеть в отчёте СМАД

Помимо основных показателей программа может рассчитывать вариабельность давления, различные индексы нагрузки давлением, степень ночного снижения и другие параметры. Их набор и названия зависят от оборудования и программного обеспечения.

Некоторые системы формируют и собственные текстовые комментарии или присваивают записи определённую категорию.

Дополнительные показатели не заменяют оценку средних значений, а сформированный программой комментарий не является готовым клиническим диагнозом.

Диагностические пороги и целевое давление — в чём разница

Диагностические пороги СМАД помогают определить, соответствуют ли средние показатели критериям артериальной гипертензии.

Если человек уже получает лечение, появляется другой ориентир — целевые значения артериального давления.

Целевые значения — это уровни давления, к которым врач стремится при лечении конкретного пациента. Их определяют с учётом сердечно-сосудистого риска, сопутствующих заболеваний, возраста, переносимости терапии и других клинических обстоятельств.

Диагностические пороги и целевое давление — разные понятия.

Значения 135/85 мм рт. ст. во время бодрствования, 120/70 мм рт. ст. во время сна и 130/80 мм рт. ст. за сутки используются для диагностической оценки средних показателей СМАД. Их нельзя механически превращать в персональные цели лечения.

У двух людей с похожими результатами СМАД лечебные цели могут различаться.

Как в итоге читать результат СМАД

Главная ошибка при просмотре отчёта — оценивать его по максимальному давлению. Основу интерпретации составляют качество записи и средние показатели во время бодрствования, сна и за сутки.

График и дневник помогают понять значение отдельных подъёмов и снижений. Одинаковая максимальная цифра может иметь совершенно разный смысл при разном среднем давлении и разных обстоятельствах её появления.