Расшифровка ЭКГ у взрослых: норма и основные показатели

После ЭКГ человек обычно получает на руки саму запись — ленту с несколькими кривыми — и заключение. В нём могут быть цифры, сокращения и совершенно незнакомые слова: ЧСС, PQ или PR, QRS, QTc, ЭОС, «синусовый ритм», «нарушение проводимости», «изменения реполяризации». Без специальных знаний понять, что всё это означает и нормально ли оно, непросто. 

Поэтому вполне естественно искать расшифровку ЭКГ и нормы основных показателей, сравнивать с ними свои цифры и пытаться ответить на главный вопрос: всё ли в порядке?

Нормальные значения действительно существуют, и ниже мы их приведём. Но ЭКГ нельзя читать как таблицу, где попадание каждой цифры в заданный диапазон означает норму, а любое отклонение — заболевание.

Чтобы понять значение результата ЭКГ, врач учитывает не только числовые показатели и саму запись, но и причину исследования, симптомы и жалобы человека, а при наличии предыдущих ЭКГ — ещё и динамику. Поэтому интерпретация в некотором смысле начинается ещё до просмотра ленты: важно понимать, зачем исследование было сделано и на какой вопрос оно должно помочь ответить.

Плановая ЭКГ перед операцией, исследование при периодических перебоях в работе сердца и ЭКГ перед спортивными нагрузками — разные клинические ситуации, даже если сами записи окажутся похожими. Подробнее о возможностях и ограничениях метода — в материале «Что показывает ЭКГ и чего она не показывает».

В этой статье мы говорим о плановой ЭКГ в амбулаторных условиях, когда исследование уже выполнено и человек хочет разобраться в полученном результате. Острые и потенциально экстренные состояния устроены иначе и остаются за рамками этого материала.

Основные нормы ЭКГ у взрослого

Некоторые показатели ЭКГ характеризуют время. Продолжительность показывает, сколько длится определённый электрический процесс, и обычно измеряется в миллисекундах (мс). Амплитуда, или вольтаж, характеризует величину электрического сигнала и на записи может измеряться в миллиметрах или милливольтах (мВ).

ЭКГ записывается в нескольких отведениях — условно говоря, это разные направления, с которых регистрируется электрическая активность сердца. Поэтому один и тот же зубец может выглядеть по-разному в разных отведениях. Подробнее о том, как получают запись и почему для стандартной ЭКГ нужны разные отведения, — в статье «Что такое ЭКГ: как делают электрокардиограмму и какие виды исследования бывают».

В таблице приведены основные числовые ориентиры для взрослого человека. Здесь «норма» означает референсный диапазон, который помогает оценивать показатель, а не математическую границу между здоровьем и заболеванием.

Основные числовые показатели ЭКГ у взрослого

В таблице нет простой универсальной числовой нормы для сегмента ST, зубца T или зубца Q. Их тоже измеряют и оценивают по определённым критериям, но здесь особенно важны форма элемента и то, в каком отведении он зарегистрирован. Одна цифра в таком случае скорее создаст ложное ощущение точности, чем поможет понять результат.

Подробно о том, что представляют собой отдельные элементы записи и как связаны зубец P, интервал PQ (PR), комплекс QRS, сегмент ST, зубец T и интервал QT, — в материале [«Зубцы и интервалы ЭКГ: что означают P, PQ (PR), QRS, ST, T и QT»].

Это первое важное ограничение любой таблицы норм ЭКГ: часть характеристик удобно выразить числами, но сама электрокардиограмма к этим числам не сводится.

Что могут написать в заключении ЭКГ

Заключение ЭКГ не заполняется по единому обязательному шаблону. Нормальные характеристики нередко отдельно не перечисляют, поэтому отсутствие конкретной строки само по себе нельзя трактовать как признак нарушения.

Синусовый ритм и ЧСС

Синусовый узел является нормальным источником сердечного ритма, поэтому формулировка «синусовый ритм» означает норму именно в отношении источника ритма. 

При этом отдельно оцениваются его частота и регулярность, а также остальные характеристики ЭКГ. Поэтому «синусовый ритм» и «нормальная ЭКГ» — не синонимы.

Помимо самой ЧСС в заключении можно встретить слова «брадикардия» и «тахикардия». Брадикардией называют более низкую частоту сердечных сокращений, тахикардией — более высокую. Эти слова характеризуют частоту, но сами по себе ещё не объясняют её причину и значение. Подробнее — в статье «Синусовый ритм и синусовая аритмия».

Электрическая ось сердца

На ЭКГ обычно можно определить преимущественное направление электрической активности желудочков — электрическую ось сердца (ЭОС). Сам факт, что ЭОС указана в заключении, не означает патологию.

В заключении могут написать «нормальное», «вертикальное», «горизонтальное» положение ЭОС или указать её направление в градусах. Вертикальное и горизонтальное положение могут быть вариантами нормы, поэтому отсутствие слова «нормальная» ещё не означает, что с электрической осью что-то не так.

Больше внимания может потребовать выраженное отклонение ЭОС и особенно заметное изменение по сравнению с предыдущей ЭКГ. Но и отклонение оси само по себе остаётся электрокардиографической характеристикой, а не диагнозом.

Подробнее: [«Электрическая ось сердца на ЭКГ: что означает положение и отклонение ЭОС»].

Проводимость и блокады

Отдельной строки о проводимости в заключении может вообще не быть: нормальные характеристики записи не обязательно перечисляют по пунктам.

Если нарушения обнаружены, могут появиться слова «блокада», «замедление проведения» и более конкретные названия. При этом блокады бывают очень разными. Некоторые имеют небольшое самостоятельное значение, другие требуют дополнительной оценки, а значение конкретной находки может зависеть в том числе от того, появилась она впервые или давно известна.

Поэтому само слово «блокада» ещё ничего не говорит о тяжести ситуации.

Подробнее: [«Блокады на ЭКГ: какие бывают и что означают»].

ST–T и реполяризация

Реполяризация — это восстановление электрического состояния клеток желудочков после их возбуждения. На ЭКГ этот процесс оценивают прежде всего по сегменту ST и зубцу T.

В заключении можно встретить формулировки «изменения ST–T», «неспецифические изменения ST–T», «изменения реполяризации» или указание на отсутствие значимых изменений.

Для ST и T особенно важна сама лента: врач оценивает форму этих элементов и их вид в разных отведениях. Поэтому формулировка «изменения реполяризации» сама по себе не является названием заболевания и обычно не объясняет причину изменений.

Подробнее: [«Нарушения реполяризации на ЭКГ: что означает заключение»].

Другие изменения

В заключении могут появляться экстрасистолы, особенности комплексов и зубцов, признаки увеличения или гипертрофии отдельных камер сердца и другие находки.

Это не набор строк, которые должны присутствовать в каждом заключении. Описание зависит от конкретной записи и от того, какие особенности были обнаружены.

Важно также различать электрокардиографический признак и окончательный диагноз. Например, фраза «признаки гипертрофии» на ЭКГ ещё не равнозначна доказанному увеличению толщины стенки сердца: при необходимости этот вопрос уточняют другими методами.

Автоматическое заключение ЭКГ

Часть цифр и текста на распечатке может формировать сам электрокардиограф. Аппарат умеет рассчитывать ЧСС, интервалы, QTc, электрическую ось и предлагать собственную интерпретацию.

Поэтому на бланке иногда появляются формулировки вроде «возможный инфаркт», «признаки гипертрофии» или «нарушение проводимости».

Автоматическое заключение не является готовым диагнозом. Алгоритм может ошибаться при помехах, особенностях ритма или формы комплексов. Поэтому клинические выводы не следует делать по автоматической фразе без врачебной оценки самой записи.

Верно и обратное: отсутствие тревожных слов в автоматическом описании само по себе не доказывает, что ЭКГ нормальна.

Почему нормальные цифры ещё не означают нормальную ЭКГ

Представим, что в результате указано:

• ЧСС — 72 в минуту;
• PR — 160 мс;
• QRS — 92 мс;
• QTc — 420 мс;
• ЭОС — +55°.

Все эти значения укладываются в приведённые выше референсные диапазоны.

Можно ли на этом основании сказать, что ЭКГ нормальная? Нет.

Мы проверили только несколько измеряемых характеристик. По этим цифрам мы ещё ничего не знаем, например, о форме комплексов QRS, сегменте ST, зубцах T и о том, как эти элементы выглядят в разных отведениях.

Поэтому возможна ситуация, когда все основные числовые показатели находятся в пределах нормы, а на самой ЭКГ есть значимые изменения.

Важно: «основные числовые показатели находятся в норме» и «ЭКГ нормальная» — не равнозначные утверждения. Первое можно проверить по отдельным цифрам. Для второго необходимо оценить всю запись.

И даже нормальная ЭКГ не означает, что сердце обязательно здорово

Теперь предположим, что врач посмотрел всю запись и действительно не обнаружил значимых электрокардиографических изменений.

Это уже позволяет говорить о нормальной ЭКГ. Но не о том, что любые заболевания сердца исключены.

Обычная электрокардиограмма регистрирует электрическую активность сердца в течение короткого времени. Она может не зафиксировать приступообразное нарушение ритма, если его не было в момент записи. Если такие эпизоды возникают время от времени, для их поиска может использоваться более длительная регистрация — например, холтеровское мониторирование ЭКГ.

По ЭКГ нельзя непосредственно увидеть коронарные артерии или клапаны. Для оценки строения камер сердца, клапанов и ряда показателей его функции используются другие методы, в частности УЗИ сердца — эхокардиография.

Поэтому фраза «ЭКГ без значимых изменений» означает отсутствие значимых изменений на этой записи, а не доказательство отсутствия любых заболеваний сердца.

Например, если человек периодически чувствует перебои в работе сердца, но во время короткой записи их не было, нормальная ЭКГ не доказывает, что таких эпизодов не существует.

Что означает отклонение от нормы на ЭКГ

Отклонение отдельного показателя от референсного диапазона ещё не означает заболевание.

ЧСС 58 в минуту формально находится ниже диапазона 60–100, но для конкретного человека может быть нормальной.

PR 205 мс немного превышает референсные 200 мс. Это требует оценки проведения электрического импульса, но само число ещё не говорит ни о причине изменения, ни о его клиническом значении.

ЭОС −35° находится немного левее условной границы −30°, однако по одной этой цифре тоже нельзя поставить диагноз.

Референсный диапазон нужен не для того, чтобы провести непреодолимую линию между нормой и болезнью. Он помогает заметить особенность, которую затем нужно интерпретировать.

Поэтому и слова в заключении — «синусовая брадикардия», «отклонение ЭОС», «блокада», «изменения реполяризации» — нельзя оценивать по принципу «чем тревожнее звучит, тем серьёзнее заболевание».

Сначала нужно понять, что именно обнаружено и что эта находка означает у конкретного человека.

Почему важна предыдущая ЭКГ

Предыдущая запись позволяет ответить на важный вопрос: это изменение появилось впервые или было раньше?

Одна и та же особенность, которая без существенных изменений сохраняется много лет, и впервые возникшее изменение дают врачу разную информацию. Поэтому при оценке новой ЭКГ полезно показать предыдущие записи, если они сохранились.

Если нашли отклонение — насколько быстро нужно обращаться к врачу

Для плановой амбулаторной ЭКГ нельзя определить срочность просто по тому, насколько одна цифра вышла за референсный диапазон. Значение имеют характер и выраженность находки, причина исследования, самочувствие человека и динамика по предыдущим ЭКГ.

Плановое обсуждение с врачом

Небольшое изолированное отклонение обнаружено случайно, человек чувствует себя обычно, а такая же особенность уже была на предыдущих ЭКГ или известна лечащему врачу. Это не означает, что находку нужно игнорировать, но сама по себе она обычно не превращает плановое обследование в срочное.

Оценка в ближайшее время

Изменение обнаружено впервые, выражено заметно, появилось неизвестное ранее нарушение ритма или проводимости либо заключение содержит существенную находку, которую ещё не оценивал врач. Универсального срока в днях здесь нет: он зависит от того, что именно обнаружено.

Некоторые показатели, например значительно увеличенный QTc, сами по себе требуют более внимательной и своевременной оценки.

Ситуация перестала быть плановой

Если состояние человека изменилось или появились симптомы, которые сами по себе могут требовать срочной медицинской оценки, ориентироваться на таблицу норм ЭКГ уже не следует. Такая ситуация выходит за рамки этого материала. 

Главное

Нормы ЭКГ существуют и нужны. По ним можно понять, находится ли ЧСС, PR, продолжительность QRS, QTc или электрическая ось в обычном для взрослого диапазоне.

Но таблица отвечает только на этот вопрос.

• Нормальные числовые показатели не гарантируют, что вся ЭКГ нормальна.
• Нормальная ЭКГ не гарантирует отсутствия любых заболеваний сердца.
• Отклонение отдельного показателя от нормы само по себе ещё не означает заболевание.

Даже слова в заключении нужно оценивать не по тому, насколько тревожно они звучат, а по их реальному медицинскому значению.

Полноценная интерпретация ЭКГ поэтому не сводится к сравнению нескольких цифр с таблицей. Имеют значение сама запись, причина исследования, состояние человека и, когда это возможно, сравнение с предыдущими ЭКГ.