Побочные эффекты варфарина: кровотечения, синяки и передозировка
Варфарин назначают для профилактики тромбозов и тромбоэмболий. Как и любой лекарственный препарат, он может вызывать побочные эффекты и другие нежелательные явления.
Среди них описаны расстройства пищеварения, кожная сыпь, зуд, выпадение волос и аллергические реакции. Значительно реже встречаются серьёзные осложнения, например некроз кожи, холестериновые микроэмболии и кальцифилаксия. Необычная выраженная боль, изменение цвета кожи или появление участков повреждения тканей требуют обращения к врачу.
Но главное практическое значение при лечении варфарином имеют кровотечения. Они непосредственно связаны с лечебным действием препарата: варфарин препятствует образованию тромбов, но по той же причине увеличивает вероятность кровоточивости.
Кровотечение может ограничиться небольшим синяком или продолжительным кровотечением из пореза, а может быть внутренним и потенциально опасным. Поэтому человеку, принимающему варфарин, важно прежде всего понимать, насколько серьёзно то, что произошло, и как быстро нужно обращаться за медицинской помощью.
Если вы читаете о варфарине заранее и сейчас у вас нет кровотечения, полезно начать с материала «Варфарин: инструкция по безопасному применению». Вопросы контроля МНО, питания, взаимодействия с лекарствами и другие особенности лечения собраны в разделе о варфарине для пациентов.
Если кровотечение происходит сейчас, не обязательно читать статью последовательно — сразу перейдите к разделу «Как быстро нужно обращаться за помощью». При значительном продолжающемся кровотечении, неврологических симптомах или резком ухудшении состояния помощь нужна немедленно.
Как может проявляться кровотечение на варфарине
На фоне лечения легче появляются синяки и гематомы, небольшие раны могут кровоточить дольше обычного, иногда возникают носовые кровотечения или кровоточивость дёсен. У женщин менструации могут становиться более обильными или продолжительными.
Более значительное кровотечение может проявиться кровью в моче, стуле или рвоте, большой либо быстро увеличивающейся гематомой. При внутренней кровопотере видимой крови иногда вообще нет.
Для оценки важны объём и место кровотечения, его продолжительность, повторяемость и динамика, а также общее состояние человека. Один небольшой синяк после понятного удара и большая гематома на половину бедра или поясницы — принципиально разные ситуации.
Синяки и гематомы при приёме варфарина: когда обращаться к врачу
Небольшой синяк после понятного удара, который постепенно уменьшается и не сопровождается другими кровотечениями, обычно достаточно наблюдать.
Если же в течение нескольких дней появляются всё новые синяки или небольшие гематомы без понятной причины, нужно внепланово связаться со своим врачом или специалистом, который контролирует лечение варфарином. То же относится к ситуации, когда синяки стали возникать заметно чаще, чем раньше.
Одна большая необъяснимая гематома требует более быстрой оценки. Особенно это относится к кровоизлияниям, занимающим значительную часть бедра, ягодицы, живота или поясницы, а также к гематомам, которые увеличиваются, становятся напряжёнными или болезненными.
При большой необъяснимой гематоме обратиться за медицинской помощью нужно в тот же день, даже если самочувствие пока остаётся хорошим. Значительный объём крови может скапливаться в тканях незаметно, а слабость, головокружение и другие признаки кровопотери иногда появляются позже.
Носовое кровотечение, порез или кровь из дёсен: что делать
При небольшом порезе место кровотечения нужно плотно прижать чистой салфеткой и сохранять непрерывное давление. Постоянно приподнимать салфетку, чтобы проверить результат, не стоит: это мешает формированию сгустка.
Если кровотечение прекратилось после обычных местных мер и больше не повторяется, экстренная помощь обычно не требуется. Если кровь продолжает идти или явно не уменьшается несмотря на правильное непрерывное прижатие, нужна медицинская помощь.
При носовом кровотечении важно правильно зажать мягкую часть носа и удерживать её непрерывно. Практическим ориентиром служат примерно 10–15 минут правильного зажатия. Подробно техника первой помощи описана в статье «Носовые кровотечения. Информация для пациентов».
Повторяющиеся небольшие носовые, десневые или другие кровотечения — даже если каждое удаётся остановить — являются поводом внепланово обсудить ситуацию с врачом и проверить МНО.
Что подготовить перед внеплановой консультацией
Если состояние стабильное и экстренная помощь не требуется, полезно заранее собрать информацию. Она поможет врачу быстрее оценить, что изменилось и нужны ли дополнительные обследования или коррекция лечения.
Желательно подготовить:
- последнее значение МНО и ещё два-три предыдущих результата с датами;
- текущую схему приёма варфарина;
- сведения о пропусках, повторно принятых таблетках или других ошибках приёма;
- список лекарств, БАДов и растительных средств, которые недавно начали принимать или отменили;
- информацию о заметных изменениях питания или употребления алкоголя;
- сведения о недавней болезни, особенно если были температура, рвота, диарея или выраженное снижение аппетита;
- информацию о том, когда появились синяки или кровотечение и как они менялись.
Если вы обращаетесь не к своему постоянному врачу, сообщите, почему принимаете варфарин и какой целевой диапазон МНО вам установлен, если он вам известен.
Отдельно назовите аспирин, клопидогрел и другие препараты, влияющие на образование тромба, если они входят в вашу схему лечения. Некоторые лекарства способны изменять действие варфарина или увеличивать риск кровотечения независимо от МНО. Подробнее об этом — в статье «Варфарин и другие лекарства: что нужно знать о взаимодействиях».
Если за последнее время заметно изменился рацион, врачу также стоит об этом сказать. Как питание связано с действием препарата, подробно разобрано в материале «Варфарин и питание».
Самостоятельно выяснять, какой именно препарат, продукт или другое обстоятельство стало причиной кровоточивости, не требуется. Задача пациента — предоставить врачу информацию, а не поставить себе диагноз.
Если кровотечение выглядит серьёзным, не откладывайте обращение ради поиска старых анализов или составления полного списка лекарств. Возьмите то, что доступно сразу.
Когда обратиться к врачу в тот же день
Даже при хорошем самочувствии помощь не стоит откладывать до следующего планового визита, если:
- появилась одна большая необъяснимая гематома;
- гематома продолжает увеличиваться или становится болезненной;
- появилась видимая кровь в моче;
- маточное кровотечение стало необычно обильным или продолжительным;
- наружное кровотечение не удаётся нормально остановить.
Хорошее самочувствие не всегда означает небольшую кровопотерю. Некоторые внутренние кровотечения вначале могут почти не отражаться на общем состоянии.
Под «обратиться в тот же день» здесь имеется в виду получить медицинскую помощь, не дожидаясь обычной записи через несколько дней. В зависимости от выраженности симптомов это может быть лечащий врач, дежурная медицинская служба или отделение неотложной помощи.
Когда нужна экстренная помощь
Экстренно обращаться за медицинской помощью нужно при признаках большого кровотечения, кровотечения опасной локализации или существенного ухудшения состояния.
К таким признакам относятся:
- обильное продолжающееся кровотечение;
- рвота кровью или тёмными массами, напоминающими кофейную гущу;
- чёрный дегтеобразный стул или значительное выделение крови из кишечника;
- большое количество крови или сгустков в моче, особенно если затруднено мочеиспускание;
- значительное кровохарканье;
- быстро увеличивающаяся крупная болезненная гематома;
- внезапная сильная или нарастающая необъяснимая боль в животе, спине или боку;
- внезапная необычная сильная головная боль;
- нарушение речи, зрения, координации или движений;
- судороги, выраженная сонливость, спутанность или потеря сознания;
- выраженная слабость, головокружение, предобморочное состояние или обморок;
- нарастающая одышка, выраженная бледность или другие признаки значительной кровопотери.
Важно: при таких симптомах не нужно сначала сдавать МНО или ждать возможности поговорить со своим амбулаторным врачом. Нужна неотложная помощь. Обязательно сообщите врачу, фельдшеру или бригаде скорой помощи, что принимаете варфарин.
Травма головы на фоне варфарина — отдельное правило
После травмы головы внутричерепное кровотечение может некоторое время не проявляться заметными симптомами. Поэтому хорошее самочувствие сразу после удара не позволяет надёжно исключить осложнение.
Если вы принимаете варфарин и получили травму головы, обратитесь за медицинской помощью независимо от того, появились ли симптомы.
Это не означает, что после любого удара каждому автоматически выполняют компьютерную томографию. Необходимое обследование определяет врач с учётом обстоятельств травмы, симптомов и других факторов.
Если появились или нарастают головная боль, рвота, сонливость, спутанность сознания, нарушение речи, зрения или движений, судороги либо потеря сознания, требуется экстренная помощь.
Кровь в моче, стуле или рвоте при приёме варфарина
Появление крови нельзя автоматически объяснять только варфарином. Препарат может увеличить кровопотерю или сделать уже существующее кровотечение заметнее, но это не отменяет необходимость выяснить его источник.
Например, кровь в моче требует оценки и у человека, принимающего варфарин. То же относится к желудочно-кишечным и необычным маточным кровотечениям.
Для пациента важнее не пытаться определить причину самостоятельно, а правильно оценить срочность. Видимая кровь в моче у человека с хорошим самочувствием требует обращения за медицинской помощью в тот же день. Рвота кровью, чёрный дегтеобразный стул или значительное кишечное кровотечение — повод для экстренного обращения.
Высокое МНО, кровотечение и передозировка варфарина — разные вещи
Словом «передозировка» нередко называют разные проблемы. Но полезно различать фактический приём лишнего варфарина, чрезмерно выраженное действие препарата и само кровотечение.
Представим человека, который длительно принимает 7,5 мг варфарина. Последнее МНО составляло 2,75 при целевом диапазоне 2–3. Он продолжает принимать ту же дозу, не пропускает таблетки и не принимает дополнительных. Через некоторое время появляется большая гематома на пояснице, а МНО оказывается равным 7.
Лишнего варфарина человек не принимал. Значит, речь не об ошибочно принятой дополнительной дозе. Но действие привычного количества препарата стало чрезмерным: МНО значительно повысилось, и одновременно возникло кровотечение.
Почему прежняя доза стала действовать иначе — отдельный вопрос. Причины изменения показателя и ситуации, когда требуется внеплановый контроль, подробно разобраны в статье «МНО при приёме варфарина».
Для выбора действий при кровотечении важнее его наличие и тяжесть. Высокое МНО может быть обнаружено без кровотечения, а кровотечение возможно даже при МНО в целевом диапазоне.
Высокое МНО не равно передозировке, а нормальное МНО не делает необычное кровотечение безопасным.
Что делать, если случайно приняли лишнюю или двойную дозу варфарина
Если человек случайно выпил дополнительную таблетку или повторил уже принятую дозу, нужно как можно точнее установить, сколько варфарина было принято и когда.
Однократно повторенная обычная доза при хорошем самочувствии не означает автоматически тяжёлое отравление или необходимость госпитализации. Однако самостоятельно менять последующие дозы или пытаться «нейтрализовать» препарат не нужно. Следует своевременно связаться с врачом или службой, контролирующей лечение варфарином, чтобы определить дальнейшую схему и необходимость внепланового МНО.
Если принято значительно больше назначенного, точное количество неизвестно, ошибки повторялись или избыточный приём был намеренным, требуется срочная медицинская помощь даже при отсутствии симптомов.
Если после лишней дозы появилось значительное кровотечение, дальнейшие действия определяются уже его тяжестью: при признаках большого кровотечения нужна экстренная помощь.
Есть ли у варфарина антидот и как лечат серьёзное кровотечение
Иногда витамин K называют антидотом варфарина, но лечение серьёзного кровотечения не сводится к приёму одного препарата.
В больнице одновременно ищут и останавливают источник кровопотери и при необходимости быстро уменьшают действие варфарина. Для этого применяют витамин K1 и концентрат факторов свёртывания крови; в определённых ситуациях может использоваться свежезамороженная плазма. Тактика зависит от тяжести и локализации кровотечения, МНО, общего состояния пациента и риска тромбоза.
Самостоятельно принимать витамин K или другие средства для отмены действия варфарина не нужно. Слишком сильное ослабление эффекта препарата может вновь увеличить риск тромбоза.
Как быстро нужно обращаться за помощью
Можно наблюдать: небольшой синяк после понятной травмы или небольшое наружное кровотечение, которое полностью остановилось после обычных местных мер.
Свяжитесь со своим врачом внепланово: в течение нескольких дней появляются новые беспричинные синяки, повторяются небольшие кровотечения или кровоточивость заметно изменилась.
Обратитесь за медицинской помощью в тот же день: появилась одна большая необъяснимая гематома, видимая кровь в моче, необычно выраженное маточное кровотечение или наружное кровотечение не удаётся нормально остановить.
Нужна экстренная помощь: кровотечение значительное, появилась рвота кровью, чёрный стул, внезапная сильная боль в животе, спине или боку, признаки существенной кровопотери либо неврологические симптомы.
После травмы головы на фоне варфарина обратиться за медицинской помощью нужно независимо от самочувствия.
Главная задача пациента — не самостоятельно установить причину кровотечения и не подобрать новую дозу варфарина, а правильно оценить срочность ситуации и вовремя получить необходимую помощь.
