Прививка от ветрянки: эффективность, безопасность и вакцинация после контакта

Ветрянку принято считать лёгкой детской инфекцией. И если смотреть на вероятность осложнений для отдельного здорового ребёнка, для большинства так оно и есть: болезнь проходит самостоятельно и не приводит к серьёзным последствиям. В то же время тяжёлые осложнения ветряной оспы возможны и у прежде здоровых детей.

Такое отношение к ветрянке породило даже особый феномен — «ветряночные вечеринки», когда родители приводят здоровых детей в гости к заболевшему ребёнку, чтобы они заразились и переболели в детстве. Сегодня намеренно заражать ребёнка ветрянкой медицинского смысла нет: заранее невозможно определить, у кого болезнь пройдёт легко, а у кого разовьётся осложнение.

Но есть и другая причина посмотреть на ветрянку внимательнее. Небольшой риск осложнения для отдельного ребёнка и небольшое число осложнений среди миллионов заболевших — не одно и то же.

Вирус ветряной оспы чрезвычайно заразен. До появления массовой вакцинации инфекция была практически неизбежной частью детства: в странах умеренного климата более 90% людей переносили ветрянку ещё до подросткового возраста.

Поэтому давайте посмотрим не на проценты, а на абсолютные числа.

Что было бы, если бы вакцины от ветрянки не существовало

Проведём мысленный эксперимент.

В России живёт около 30 миллионов детей. Возьмём условную детскую популяцию такого же размера и представим два крайних сценария.

В первом вакцины против ветрянки вообще нет. Это фактически возвращает нас к довакцинальной эпидемиологии: в странах умеренного климата более 90% людей заражались ветрянкой ещё до подросткового возраста. Поэтому в нашей условной популяции можно ожидать около 27 миллионов случаев заболевания.

Во втором сценарии представим противоположную крайность: практически все дети, которым вакцинация не противопоказана, получают две дозы вакцины. Для расчёта используем порядок снижения заболеваемости, госпитализаций и смертности, который наблюдался в странах с высоким охватом вакцинацией.

Важно: это не прогноз для России, а мысленный эксперимент, который показывает порядок возможных различий между двумя крайними сценариями.

Вакцинальный сценарий соответствует масштабу примерно 60 миллионов доз — по две дозы на ребёнка.

* Для вакцинации здесь используется намеренно широкая оценка. В крупнейшем доступном пострегистрационном массиве после примерно 132,8 миллиона распределённых доз моновакцины было зарегистрировано около 13 серьёзных сообщений на миллион распределённых доз. Если для иллюстрации перенести этот показатель на масштаб 60 миллионов доз, получится около 780 сообщений.

Это не означает, что вакцина вызвала 780 тяжёлых осложнений. Системы фармаконадзора регистрируют серьёзные события, произошедшие после вакцинации, независимо от того, доказана ли причинная связь. Поэтому в это число входят и события, которые могли лишь совпасть с прививкой по времени. В этом смысле такой расчёт скорее расширяет оценку возможного вреда вакцинации, чем занижает её.

В первой колонке для наглядности объединены два хорошо описанных неврологических осложнения ветрянки. Острая мозжечковая атаксия встречается примерно в одном случае на 4000 заболеваний, энцефалит — примерно в одном на 50 000. Это разные состояния с разным прогнозом: мозжечковая атаксия у детей обычно заканчивается благополучно. Поэтому сумма около 7300 показывает масштаб серьёзных неврологических событий, но не означает 7300 случаев стойкой инвалидности.

** Расчёт смертности без вакцинации основан на довакцинальной оценке около одной смерти на 100 000 случаев у детей 1–14 лет. Перенос этой величины на всю условную популяцию младше 18 лет — одно из упрощений модели. В вакцинальном сценарии для оценки порядка величины использовано снижение смертности более чем на 99%, наблюдавшееся при зрелых программах массовой вакцинации.

Для госпитализаций в модели использовано консервативное снижение примерно на 90%. Реальные результаты разных программ несколько различаются в зависимости от охвата, числа доз, продолжительности наблюдения и организации медицинской помощи.

Тяжёлый вред самой живой вакцины тоже не равен нулю. В крупнейшем пострегистрационном анализе среди примерно 132,8 миллиона распределённых доз были подтверждены шесть смертей, причиной которых сочли осложнения инфекции вакцинным штаммом вируса. Эти случаи произошли у людей с тяжёлым иммунодефицитом, иммуносупрессией или обстоятельствами, заставлявшими подозревать нераспознанное нарушение иммунитета. Именно поэтому противопоказания к живой вакцине имеют принципиальное значение.

Насколько реалистичен получившийся порядок величин? Опыт разных стран показывает, что результат массовой вакцинации не является особенностью одной системы здравоохранения. Там, где достигался высокий охват, заболеваемость снижалась примерно на 90–98%. В США снижение превысило 97%, в испанской Наварре составило около 98%, в Финляндии среди охваченных программой детских когорт — 92–98%. Госпитализации также резко сокращались, хотя конкретная величина сильнее зависела от охвата, схемы вакцинации и организации медицинской помощи.

То есть цифры в таблице не следует воспринимать как прогноз с точностью до одного ребёнка. Важно другое: в странах с массовой вакцинацией воспроизводится один и тот же порядок эффекта — вместо практически поголовной инфекции заболевает существенно меньшая часть детей, а число тяжёлых исходов резко сокращается.

Реальная ситуация, конечно, находится между двумя показанными крайностями. Часть детей уже перенесла ветрянку и имеет иммунитет, часть вакцинирована, а охват вакцинацией различается. Но ребёнок, который не болел ветрянкой и не был вакцинирован, собственной специфической защиты от инфекции не имеет.

Как работает прививка от ветрянки

Вакцина против ветряной оспы содержит живой, значительно ослабленный вирус varicella-zoster. Он позволяет иммунной системе сформировать защиту без необходимости перенести обычную инфекцию.

Современные схемы, направленные на максимальную защиту, предусматривают две дозы. По данным исследований, две дозы защищают от ветрянки примерно в 90% случаев, а от тяжёлого заболевания — ещё эффективнее.

Это означает, что привитый человек всё же может заболеть. Такую инфекцию называют прорывной ветрянкой. Обычно она протекает легче: высыпаний меньше, пузырьков может быть немного или не быть вовсе, температура возникает реже, а вероятность тяжёлого заболевания значительно ниже.

О том, как может выглядеть ветрянка у привитого ребёнка, можно подробнее прочитать в нашей карточке с фотографиями и описанием сыпи.

Эффективность вакцины поэтому оценивают не по отдельному случаю заболевания после прививки, а по тому, насколько реже заболевают привитые и насколько реже у них развивается тяжёлая ветрянка.

При широком охвате появляется и ещё один эффект: заболевших становится меньше, вирус реже передаётся от человека к человеку. Это уменьшает вероятность встречи с инфекцией и для тех, кто сам ещё не получил полноценной защиты. Такой косвенный эффект наблюдался, например, среди младенцев, которые ещё не достигли возраста плановой вакцинации.

Российские данные по эффективности самой вакцины согласуются с международными. В длительном наблюдении российской части рандомизированного исследования эффективность двухдозовой схемы против подтверждённой ветрянки составила около 92%. Это не позволяет автоматически предсказать популяционный эффект всеобщей программы в России, но не даёт оснований ожидать принципиально иной эффективности вакцины у российских детей.

Почему нужны две дозы

Первые программы массовой вакцинации против ветряной оспы нередко начинались с одной дозы. Уже этого оказалось достаточно для значительного снижения заболеваемости и тяжёлых исходов, но в детских коллективах продолжали возникать вспышки и прорывные случаи.

Вторая доза повышает защиту и уменьшает вероятность заболевания. Именно двухдозовые программы с высоким охватом позволили добиться наиболее выраженного снижения циркуляции ветряной оспы.

Если первая доза была сделана давно, начинать курс заново обычно не требуется: при отсутствии противопоказаний вводят недостающую вторую дозу с соблюдением необходимого интервала.

Конкретный возраст вакцинации и интервал между дозами зависят от используемого препарата и действующих рекомендаций. Поэтому календарную схему конкретной зарубежной программы нельзя автоматически переносить на препарат, применяемый в России.

Нужно ли прививаться тому, кто уже переболел ветрянкой

После достоверно перенесённой ветрянки обычно формируется длительный иммунитет, поэтому вакцинация, как правило, не требуется.

Сложнее ситуация, когда человек или его родители помнят только, что в детстве «вроде бы была ветрянка». Не всякая зудящая или пузырьковая сыпь действительно вызвана вирусом varicella-zoster.

В таких случаях врач оценивает, достаточно ли имеющихся сведений для подтверждения перенесённого заболевания или нужны дополнительные данные.

Анализ крови на антитела тоже имеет ограничения. Коммерческие тесты достаточно хорошо выявляют иммунитет после естественной инфекции, но могут быть менее чувствительны к иммунному ответу после вакцинации. Поэтому отрицательный анализ у человека с документированным полноценным курсом вакцинации не обязательно означает отсутствие защиты.

Можно ли сделать прививку после контакта с больным ветрянкой

Да. Это одна из практически важных особенностей вакцинации против ветряной оспы.

Если человек не болел ветрянкой, не имеет подтверждённого иммунитета и ему не противопоказана живая вакцина, её желательно ввести как можно раньше — оптимально в течение 3–5 дней после контакта. Такая вакцинация может предотвратить заболевание или сделать его легче.

Если прошло больше пяти дней, это не обязательно означает, что вакцинация потеряла смысл. Если нынешний контакт не привёл к заражению, сформировавшийся иммунитет может защитить человека при следующей встрече с вирусом.

Если ранее была получена только одна доза, после контакта может потребоваться вторая — при условии, что уже прошёл необходимый минимальный интервал.

Особенно важна быстрая оценка ситуации для беременной женщины без иммунитета, человека с выраженным иммунодефицитом или пациента, получающего значимую иммуносупрессивную терапию. Живая вакцина некоторым из этих людей противопоказана, и для них существуют другие варианты постконтактной профилактики, в том числе введение специфического иммуноглобулина.

Насколько безопасна вакцина против ветрянки

Безрисковых медицинских вмешательств не существует. Поэтому при обсуждении вакцинации важно понимать не только её пользу, но и то, какие нежелательные явления действительно возникают после прививки и насколько часто.

Профиль обычных реакций воспроизводится в исследованиях разных стран. Американские, европейские и российские данные в целом дают сходную картину: наиболее характерны кратковременная болезненность, покраснение или припухлость в месте введения, иногда температура и небольшая ветрянкоподобная сыпь.

Что может произойти после вакцинации против ветрянки

В клинических исследованиях моновакцины местные реакции отмечались примерно у каждого пятого ребёнка. Российские исследования показали сходную картину: местные реакции в зависимости от возраста регистрировались примерно у 19–33% участников и в подавляющем большинстве были лёгкими. Температура и ветрянкоподобная сыпь встречались значительно реже.

Европейские исследования также дают сопоставимый профиль: местные реакции относятся к наиболее частым, а тяжёлые осложнения встречаются редко. Иными словами, характер обычных нежелательных явлений не выглядит специфичным для какой-либо одной страны.

* С очень редкими событиями ситуация сложнее. Чтобы оценивать риск порядка одного случая на сотни тысяч или миллионы доз, недостаточно исследования нескольких сотен или даже тысяч человек. Поэтому для таких событий используются крупные системы пострегистрационного наблюдения.

В крупнейшем доступном массиве после примерно 132,8 миллиона распределённых доз моновакцины серьёзными были около 13 сообщений на миллион распределённых доз. Анафилаксия регистрировалась примерно 1,5 раза на миллион распределённых доз.

Это показатели сообщений, а не доказанных осложнений. Система фармаконадзора специально регистрирует серьёзное событие после вакцинации даже тогда, когда неизвестно, вызвано ли оно прививкой. Это позволяет не пропустить редкий сигнал безопасности, но означает, что показатель 13 на миллион нельзя читать как «13 тяжёлых осложнений, вызванных вакциной».

Европейское пострегистрационное наблюдение не показывает принципиально иной картины: подавляющее большинство сообщений после вакцинации были несерьёзными, однако очень редкие тяжёлые осложнения, в том числе связанные с вакцинным штаммом вируса, действительно описаны.

Российские исследования значительно меньше и поэтому не способны самостоятельно определить частоту событий уровня одного случая на миллион. Однако они не выявили какого-либо иного профиля безопасности по сравнению с международными исследованиями.

Таким образом, обычные нежелательные реакции довольно часты, но преимущественно легки. Серьёзные медицинские события после вакцинации регистрируются редко, а доказанные тяжёлые осложнения самой вакцины — ещё реже.

Моновакцина и комбинированная вакцина MMRV — не одно и то же

Данные о безопасности моновакцины против ветрянки нельзя автоматически смешивать с данными о комбинированной вакцине MMRV — против кори, паротита, краснухи и ветряной оспы.

После первой дозы MMRV у маленьких детей несколько чаще возникают высокая температура и фебрильные судороги, чем при раздельном введении MMR и моновакцины против ветрянки. Дополнительный риск фебрильных судорог оценивается примерно как один случай на несколько тысяч привитых детей.

Этот риск относится именно к комбинированной вакцине MMRV и не должен автоматически приписываться моновакцине против ветряной оспы.

Кому нельзя делать прививку от ветрянки

Поскольку вакцина содержит живой ослабленный вирус, противопоказания имеют особое значение.

К важнейшим относятся беременность, тяжёлая аллергическая реакция на предыдущую дозу или компонент вакцины и некоторые состояния с выраженным нарушением клеточного иммунитета или значимой иммуносупрессией. У людей с тяжёлыми нарушениями иммунной системы вакцинный вирус способен вызвать опасную инфекцию.

Но формула «при любом снижении иммунитета живую вакцину делать нельзя» слишком груба.

При обсуждении вакцинации человека с иммунодефицитом врач оценивает не только потенциальный риск вакцины, но и последствия встречи с обычным вирусом ветряной оспы.

Для иммунокомпрометированного пациента естественная инфекция может быть значительно опаснее, чем для здорового ребёнка: выше вероятность тяжёлой распространённой инфекции, пневмонии, энцефалита и поражения внутренних органов.

Поэтому решение зависит от причины иммунодефицита, его выраженности, лабораторных показателей, проводимого лечения и текущего состояния.

В одних ситуациях живая вакцина действительно противопоказана. В других вакцинация возможна при соблюдении определённых условий. Иногда безопаснее дождаться восстановления иммунитета после окончания иммуносупрессивного лечения.

Это не тот вопрос, который стоит решать самостоятельно по общему списку противопоказаний.

Вакцинация против ветрянки и беременность

Во время беременности живую вакцину против ветряной оспы не вводят.

Если женщина планирует беременность и не имеет иммунитета, вопрос вакцинации лучше решить заранее. После введения живой вакцины следует выдержать рекомендуемый интервал до беременности в соответствии с инструкцией к конкретному препарату и действующими рекомендациями.

Если вакцина была случайно введена уже беременной женщине или беременность наступила вскоре после прививки, сама по себе такая ситуация не является основанием для прерывания беременности.

После родов женщина без иммунитета может быть вакцинирована. Грудное вскармливание само по себе этому, как правило, не препятствует.

Совсем другая ситуация возникает, если непривитая беременная женщина без иммунитета контактировала с больным ветрянкой. Живую вакцину во время беременности применять нельзя, тогда как естественная инфекция может представлять риск и для матери, и для ребёнка. Поэтому вопрос о постконтактной профилактике нужно решать как можно раньше.

Подробнее о рисках самой инфекции, особенностях ведения беременности и действиях после контакта — [Ветрянка при беременности].

Нужна ли прививка от ветрянки взрослым

Ветрянку называют детской инфекцией главным образом потому, что без вакцинации большинство людей успевало заразиться ещё в детстве.

Если же человек остаётся восприимчивым до подросткового или взрослого возраста, заболевание в среднем протекает тяжелее. Риск госпитализации и смерти у взрослых заметно выше, чем у здоровых детей.

Поэтому взрослому человеку, который достоверно не болел ветрянкой и не был вакцинирован, имеет смысл оценить наличие иммунитета и показания к вакцинации.

Особенно важен этот вопрос для медицинских работников, людей, контактирующих с пациентами с высоким риском тяжёлой ветрянки, и женщин, планирующих беременность.

Почему заболевание у взрослых в среднем протекает тяжелее, какие осложнения встречаются и когда особенно важно обратиться к врачу — [Ветрянка у взрослых].

Может ли прививка вызвать опоясывающий лишай

После естественной ветрянки вирус не исчезает из организма полностью. Он остаётся в нервных ганглиях и спустя годы может реактивироваться, вызывая опоясывающий герпес.

Поскольку вакцина содержит живой ослабленный VZV, вакцинный штамм тоже способен сохраняться в организме и в редких случаях позднее реактивироваться. Поэтому опоясывающий герпес после вакцинации принципиально возможен.

Однако вероятность этого ниже, чем после естественной инфекции. В крупных наблюдениях у вакцинированных детей риск опоясывающего герпеса был примерно на 80% ниже, чем у детей, перенёсших обычную ветрянку.

То есть вакцинация не просто заменяет один способ встречи с вирусом другим. После неё вероятность последующей реактивации VZV также оказывается ниже.

Вакцинация меняет масштаб риска

Для объяснения пользы вакцинации против ветряной оспы не нужно представлять саму ветрянку исключительно тяжёлым заболеванием. У большинства здоровых детей она действительно проходит легко.

Но без вакцинации вирус настолько заразен, что с небольшим индивидуальным риском осложнений сталкивается почти вся популяция. Поэтому миллионы обычных случаев сопровождаются тысячами госпитализаций, неврологическими осложнениями и редкими смертельными исходами.

У вакцинации тоже есть цена. После неё нередко возникают лёгкие местные реакции, иногда температура или небольшая сыпь. Возможны и редкие серьёзные осложнения, а некоторым людям живая вакцина противопоказана.

Разница заключается в масштабе. Там, где массовая вакцинация охватывает большую часть детей, заболеваемость уменьшается примерно на 90–98%, а вместе с ней резко сокращается число госпитализаций и тяжёлых исходов. Этот порядок эффекта воспроизводился в разных странах. Российские исследования при этом показывают сопоставимые с международными эффективность самой вакцины и профиль обычных нежелательных реакций.

И у вакцинации против ветряной оспы есть ещё одна практически важная особенность: решение можно принять даже тогда, когда встреча с заболевшим уже произошла. Для человека без иммунитета первые дни после контакта — это время, когда вакцинация ещё может предотвратить заболевание или сделать его течение легче.

Автор: Бутрий Сергей Александрович, врач-педиатр