Желудочковые экстрасистолы (ЖЭС): что это и когда они имеют значение
Желудочковая экстрасистола — это преждевременное сокращение сердца, которое возникает из-за внеочередного электрического импульса в желудочках. Отдельное внеочередное сокращение называют желудочковой экстрасистолой, а появление таких сокращений — желудочковой экстрасистолией. В заключениях ЭКГ и холтеровского мониторирования для желудочковых экстрасистол часто используют аббревиатуру ЖЭС.
ЖЭС встречаются часто, в том числе у людей без заболеваний сердца. Поэтому само их обнаружение ещё не позволяет судить ни о состоянии сердца, ни о прогнозе. Насколько опасной может быть ситуация, в которой обнаружены ЖЭС, зависит прежде всего от состояния сердца, работы желудочков, частоты экстрасистол и наличия других нарушений ритма.
У одного человека ЖЭС возникают при нормально работающем сердце и имеют благоприятный прогноз. У другого они появляются на фоне заболевания сердечной мышцы и оцениваются вместе с этим заболеванием. Наконец, если ЖЭС очень частые, они иногда сами способны со временем ухудшать работу левого желудочка.
От этого зависит, нужны ли человеку дополнительное обследование, наблюдение или лечение.
Подробнее об экстрасистолах в целом, включая наджелудочковые и желудочковые, рассказано в материале «Экстрасистолы и экстрасистолия: что это такое».
Что происходит при желудочковой экстрасистоле
При обычном сокращении электрический импульс возникает в синусовом узле в правом предсердии, проходит через предсердия и затем по проводящей системе быстро распространяется по желудочкам.
При ЖЭС внеочередной импульс возникает непосредственно в желудочке и распространяется по сердечной мышце иначе, чем при обычном сокращении.
Рисунок 1. Как возникает желудочковая экстрасистола. Слева показано обычное распространение электрического импульса от синусового узла по проводящей системе сердца. Справа внеочередной импульс возникает непосредственно в желудочке и распространяется другим путём, поэтому комплекс QRS на ЭКГ выглядит иначе.
При ЖЭС на ЭКГ обычно регистрируется широкий комплекс QRS, заметно отличающийся от соседних обычных комплексов.
Рисунок 2. Желудочковые экстрасистолы на ЭКГ. В строках 3 и 4 показаны ЖЭС: внеочередной комплекс QRS заметно отличается от обычных сокращений. Для сравнения в первой строке показан обычный ритм, во второй — наджелудочковая экстрасистола.
Именно место возникновения импульса отличает желудочковые экстрасистолы от наджелудочковых. При наджелудочковой экстрасистоле внеочередной импульс возникает выше желудочков, чаще всего в предсердиях. По ощущениям определить тип экстрасистолы невозможно — для этого нужна запись ЭКГ. Подробнее об этом типе нарушения ритма рассказано в материале [Наджелудочковые экстрасистолы].
После ЖЭС нередко возникает пауза, а следующее обычное сокращение может ощущаться сильнее. Поэтому человек иногда особенно хорошо чувствует не саму экстрасистолу, а следующий за ней удар. ЖЭС могут ощущаться как замирание, пауза, толчок или сильный удар сердца.
По силе этих ощущений нельзя определить, много ли экстрасистол. Единичные ЖЭС иногда ощущаются очень отчётливо, тогда как тысячи экстрасистол за сутки могут практически не беспокоить.
Когда желудочковые экстрасистолы имеют значение
Сам факт наличия ЖЭС ещё не определяет их значение для конкретного человека. Практически можно выделить три принципиально разные ситуации.
ЖЭС при нормально работающем сердце
Желудочковые экстрасистолы могут возникать и у людей без заболевания сердца. Если обследование не выявляет заболевания сердца, с которым могут быть связаны ЖЭС, а желудочки сокращаются нормально, такие экстрасистолы называют идиопатическими.
В большинстве таких случаев прогноз благоприятный, а специальное лечение часто не требуется.
Одной ЭКГ или записи Холтера, однако, недостаточно для полной оценки состояния сердца. Поэтому при впервые обнаруженных ЖЭС важно не только знать их количество, но и понять, нужны ли дополнительные данные о строении и работе сердца.
ЖЭС при заболевании сердца
Желудочковые экстрасистолы оценивают иначе, если у человека есть заболевание сердечной мышцы или другие значимые изменения сердца — например, последствия инфаркта миокарда, кардиомиопатия или перенесённый миокардит.
В такой ситуации основное значение обычно имеет само заболевание: насколько оно повлияло на сердечную мышцу, нормально ли сокращаются желудочки и возникают ли другие нарушения ритма.
Поэтому одинаково выглядящие ЖЭС на ЭКГ могут иметь разное значение у человека без заболевания сердца и у пациента с поражением сердечной мышцы.
В одних случаях ЖЭС лишь сопровождают основное заболевание, в других их высокая частота требует отдельного внимания.
Очень частые ЖЭС могут сами ухудшать работу сердца
Есть и третья ситуация: экстрасистол настолько много, что со временем они сами начинают ухудшать работу левого желудочка. Такое состояние называют ЖЭС-индуцированной кардиомиопатией.
Чтобы оценить частоту ЖЭС, при холтеровском мониторировании считают не только их абсолютное количество, но и экстрасистолическую нагрузку — долю желудочковых экстрасистол среди всех сокращений сердца.
Например, при средней частоте около 70 ударов в минуту сердце сокращается примерно 100 000 раз за сутки. Если ЖЭС составляют 10% всех сокращений, это соответствует примерно 10 000 желудочковых экстрасистол за сутки.
Это не означает, что 10 000 ЖЭС — особая граница опасности. Если сердце сокращается чаще или реже, одно и то же количество экстрасистол будет составлять разный процент всех сокращений. Именно поэтому процент часто лучше характеризует частоту ЖЭС, чем одно абсолютное число.
Чем выше нагрузка ЖЭС, тем больше вероятность их влияния на функцию сердца. Однако универсальной границы, разделяющей «безопасную» и «опасную» экстрасистолию, не существует.
Особенно важна ситуация, когда левый желудочек уже сокращается хуже нормы, другой причины этого не найдено, а нагрузка ЖЭС составляет около 10% и более. Тогда частые экстрасистолы рассматривают как одну из возможных причин нарушения его функции.
Если именно ЖЭС стали причиной ухудшения работы левого желудочка, существенное уменьшение их количества может привести к улучшению, а иногда и к восстановлению его функции.
Почему возникают желудочковые экстрасистолы
ЖЭС могут возникать как при заболевании сердца, так и без него.
Иногда внеочередные импульсы возникают из определённого участка желудочка, хотя обследование не обнаруживает заболевания сердечной мышцы. Так возникают идиопатические ЖЭС.
В других случаях появлению ЖЭС способствуют изменения самой сердечной мышцы. Такое возможно после инфаркта миокарда, при некоторых кардиомиопатиях, миокардите и ряде других заболеваний.
На появление и частоту ЖЭС могут влиять и причины вне сердца: значительные нарушения уровня калия и других электролитов в крови, заболевания щитовидной железы, некоторые лекарства, алкоголь и стимулирующие вещества.
Количество экстрасистол у одного человека может заметно меняться от одного дня к другому без очевидной причины. Поэтому простого совпадения по времени недостаточно, чтобы считать конкретный фактор причиной аритмии. Например, если после кофе или во время стресса человек чаще ощущает перебои, это ещё не доказывает, что именно кофе или стресс увеличили количество ЖЭС.
Универсального требования отказаться от кофе, физических нагрузок или других привычных занятий только из-за наличия ЖЭС нет. Имеет смысл учитывать факторы, связь которых с учащением экстрасистол у конкретного человека действительно повторяется.
Что нужно выяснить после обнаружения ЖЭС
После обнаружения ЖЭС важно ответить на несколько вопросов.
Прежде всего — нет ли заболевания сердца, с которым могут быть связаны экстрасистолы.
Затем нужно понять, насколько часто возникают ЖЭС и какую долю всех сердечных сокращений они составляют.
Ещё один принципиальный вопрос — нормально ли работают желудочки сердца, прежде всего левый.
Имеют значение и другие данные: особенности ЖЭС, наличие других желудочковых нарушений ритма, обстоятельства их появления и симптомы.
Обычная ЭКГ позволяет подтвердить желудочковое происхождение экстрасистолы и увидеть другие изменения ритма и электрической работы сердца. Но короткая ЭКГ не показывает, сколько ЖЭС возникает в течение суток.
Для этого используют холтеровское мониторирование ЭКГ. Оно позволяет подсчитать экстрасистолы и их долю среди всех сокращений, увидеть, как они распределяются в течение записи, и обнаружить другие нарушения ритма.
Количество ЖЭС может заметно меняться от суток к суткам, поэтому один Холтер не всегда отражает их обычную частоту в другие дни.
В заключении можно встретить слова «одиночные», «парные», «бигеминия», «тригеминия», «полиморфные», «политопные» и другие характеристики. Они описывают особенности аритмии, но ни один такой термин сам по себе не определяет её опасность. Подробнее эти понятия разобраны в материале [Экстрасистолы на ЭКГ и Холтере: как понять заключение].
Эхокардиография — УЗИ сердца — позволяет оценить строение сердца и работу желудочков. При частых ЖЭС особенно важно проверить функцию желудочков и, если она снижена, разобраться в причине.
МРТ сердца требуется не всем. Его могут назначить, если результаты других исследований дают основания подробнее оценить сердечную мышцу — например, при подозрении на заболевание, которое нельзя достаточно хорошо оценить с помощью ЭКГ и эхокардиографии.
В зависимости от ситуации могут понадобиться нагрузочная проба или анализы крови, например для оценки уровня электролитов или функции щитовидной железы.
Единого обязательного набора исследований для всех людей с ЖЭС нет. Объём обследования зависит от того, какие вопросы остаются после первоначальной оценки.
Почему нельзя оценивать ЖЭС только по количеству
Число желудочковых экстрасистол важно, но по одной этой цифре нельзя определить ни риск, ни необходимость лечения.
Одно и то же количество ЖЭС может соответствовать разной экстрасистолической нагрузке, а одинаковая нагрузка имеет разное значение при нормально работающем сердце и при заболевании сердечной мышцы.
Поэтому таблица вида «100 ЖЭС — норма, 1000 — допустимо, 5000 — много, 10 000 — опасно» вводила бы в заблуждение. Таких универсальных границ нет.
Подробнее о количестве ЖЭС, экстрасистолической нагрузке и других показателях записи рассказано в материале [Экстрасистолы на ЭКГ и Холтере: как понять заключение].
Что делать, если обнаружили ЖЭС, и когда обращаться к врачу
Если ЖЭС впервые обнаружены на ЭКГ или Холтере, результат следует оценивать вместе с другими данными о состоянии сердца.
Планово обсудить его с врачом особенно важно, если экстрасистол много, уже известно о заболевании сердца, снижена функция желудочков, зарегистрированы другие желудочковые нарушения ритма или причина появления ЖЭС остаётся неясной.
Если за сутки зарегистрировано около 5000 ЖЭС или больше, результат разумно планово обсудить с врачом даже при хорошем самочувствии, если он ещё не обсуждался. Это не граница нормы и не порог опасности, а практический ориентир для более внимательной оценки. Если запись длилась значительно меньше или больше суток, ориентироваться только на абсолютное количество нельзя — нужно учитывать продолжительность мониторирования и процент ЖЭС.
Сами желудочковые экстрасистолы не являются причиной обморока. Если у человека с ЖЭС произошла необъяснимая потеря сознания, экстрасистолы нельзя считать объяснением обморока. Нужно искать другую причину — в частности, исключать более продолжительную желудочковую аритмию и заболевание сердца, способное её вызвать.
При этом ЖЭС могут в отдельных ситуациях запускать более серьёзную желудочковую аритмию. Тогда причиной обморока становится уже эта аритмия, а не сама экстрасистола.
Важно: боль или давление в груди, выраженная одышка, потеря сознания или резкое ухудшение состояния требуют срочного обращения за медицинской помощью независимо от количества ЖЭС и от того, зарегистрированы ли экстрасистолы вообще.
Если человек чувствует себя нормально, серьёзного заболевания сердца не известно, функция желудочков сохранена и обследование не выявило других значимых нарушений, наличие ЖЭС само по себе обычно не требует экстренной медицинской помощи.
Нужно ли лечить желудочковые экстрасистолы
Не каждую желудочковую экстрасистолию нужно лечить.
Если заболевания сердца не выявлено, желудочки работают нормально, а сами перебои практически не беспокоят человека, специальное лечение часто не требуется.
Если экстрасистолы существенно ухудшают самочувствие, лечение может быть направлено прежде всего на уменьшение симптомов. При этом выраженность ощущений и число ЖЭС далеко не всегда совпадают: немногочисленные экстрасистолы могут переноситься тяжело, а очень частые — практически не ощущаться.
Другая ситуация — ЖЭС-индуцированная кардиомиопатия. Если очень частые экстрасистолы стали причиной ухудшения функции левого желудочка, уменьшение их количества становится одной из задач лечения.
Если ЖЭС возникают на фоне заболевания сердца, прежде всего лечат само заболевание и оценивают связанный с ним риск. Вопрос о лечении непосредственно ЖЭС решают отдельно — например, если они очень частые или существенно беспокоят человека.
Для уменьшения ЖЭС могут использовать лекарственные препараты или катетерную аблацию — вмешательство, при котором находят участок сердца, где возникают внеочередные импульсы, и воздействуют на него, чтобы устранить или значительно уменьшить аритмию. Выбор метода зависит от происхождения ЖЭС, их частоты, симптомов, состояния сердца и других обстоятельств.
Необходимость обследования, наблюдения и лечения — не одно и то же. Человеку может понадобиться обследование, чтобы убедиться, что сердце работает нормально, после чего специальное лечение ЖЭС не потребуется.
Главное о желудочковых экстрасистолах
Само наличие желудочковых экстрасистол ещё не определяет прогноз. У большинства людей без заболевания сердца и с нормально работающими желудочками прогноз благоприятный.
Более внимательной оценки требуют заболевания сердца, очень частые ЖЭС и другие желудочковые нарушения ритма. При высокой частоте экстрасистолы в отдельных случаях могут сами ухудшать работу левого желудочка.
Поэтому после обнаружения ЖЭС важнее не искать универсальную «норму экстрасистол в сутки», а понять состояние сердца и роль экстрасистол в общей клинической ситуации.
