Варфарин при механическом клапане сердца: зачем нужен, какое МНО и можно ли заменить
После замены клапана необходимость принимать варфарин зависит прежде всего от того, какой протез установлен. При механическом клапане постоянная антикоагуляция антагонистом витамина K необходима пожизненно. При биологическом протезе варфарин, если он назначен именно в связи с протезированием, обычно не требуется пожизненно: через определённый срок врач может его отменить, если нет другого показания к антикоагуляции. Поэтому самостоятельно прекращать приём варфарина после протезирования клапана нельзя, даже если после операции прошло много лет.
Механический клапан — одна из немногих ситуаций в современной кардиологии, когда более новые прямые оральные антикоагулянты не могут заменить терапию антагонистом витамина K. Варфарин относится именно к этой группе препаратов.
В данном случае слово «пожизненно» действительно означает постоянное лечение, а не курс на несколько месяцев или лет. Иногда варфарин можно отменить на короткий срок — например, при подготовке к определённым операциям, — но это временное изменение лечения. Само показание к антикоагуляции сохраняется, пока у человека установлен механический клапан.
Важно: если у вас установлен механический клапан, не отменяйте варфарин и не заменяйте его другим антикоагулянтом самостоятельно.
Зачем нужен варфарин после установки механического клапана
Собственный клапан сердца состоит из тканей организма. Механический протез изготовлен из искусственных материалов и постоянно контактирует с кровью. Кроме того, движение крови через протез отличается от движения через собственный клапан. Контакт крови с искусственной поверхностью и особенности кровотока способствуют активации системы свёртывания и создают условия для образования тромба.
Тромб может навредить двумя путями. Если он образуется непосредственно на протезе, это может нарушить движение его створок и работу самого клапана — такое осложнение называется тромбозом механического протеза. Если часть тромба отрывается и с током крови попадает в другой сосуд, возникает системная тромбоэмболия. Например, закупорка артерии головного мозга может привести к ишемическому инсульту.
Именно поэтому антикоагуляция нужна не только в первые недели или месяцы после операции. После заживления тканей механический протез не перестаёт быть тромбогенным, то есть продолжает повышать риск образования тромбов. Этот риск связан с самим наличием механического клапана, а не с тем, насколько давно была выполнена операция.
Современные рекомендации предусматривают для пациентов с механическими клапанами пожизненную терапию антагонистами витамина K под контролем МНО.
Можно ли заменить варфарин другим антикоагулянтом при механическом клапане
За последние годы прямые оральные антикоагулянты — апиксабан, ривароксабан, дабигатран и другие препараты этой группы — во многих ситуациях во многом вытеснили варфарин. Они не требуют регулярного контроля МНО и обычно проще в повседневном применении.
Поэтому естественно возникает вопрос: почему пациенту с механическим клапаном нельзя перейти, например, на апиксабан или ривароксабан?
Причина не в том, что такую возможность просто не успели изучить. Попытки заменить варфарин предпринимались, но результаты оказались неблагоприятными.
В исследовании RE-ALIGN дабигатран сравнивали с варфарином у пациентов с механическими клапанами. Исследование пришлось прекратить досрочно: при лечении дабигатраном чаще происходили тромбоэмболические осложнения и кровотечения.
Позже был проверен апиксабан — причём у пациентов с современным механическим аортальным клапаном On-X. В исследовании PROACT Xa апиксабан не смог обеспечить такую же защиту, как варфарин: при его применении наблюдалось больше тромбозов клапана и связанных с клапаном тромбоэмболических событий, поэтому исследование также было прекращено досрочно.
Таким образом, дело не просто в недостатке опыта применения новых препаратов. По имеющимся данным они не обеспечивают необходимую защиту при механическом протезе. Современные рекомендации сохраняют для таких пациентов терапию антагонистами витамина K; прямые оральные антикоагулянты, которые часто называют также НОАК, не используются в качестве их замены.
Подробнее о различиях между этими препаратами можно прочитать в материале «Варфарин или НОАК: что выбрать для защиты от тромбов?».
Какое МНО должно быть при механическом клапане
Единого целевого МНО для всех пациентов с механическими клапанами не существует.
Необходимая интенсивность антикоагуляции зависит от характеристик протеза, его положения в сердце и факторов, которые дополнительно повышают риск тромбоэмболии. Поэтому одной информации «у меня механический клапан» недостаточно, чтобы самостоятельно определить правильное МНО. Современные рекомендации также исходят из того, что цель лечения определяется с учётом характеристик клапана и индивидуального риска пациента.
Для понимания масштаба различий можно привести несколько типичных ориентиров. Для современного двустворчатого механического клапана в аортальной позиции без дополнительных факторов тромбоэмболического риска обычно используют целевое МНО 2,5, что соответствует терапевтическому диапазону 2,0–3,0. Для механического клапана в митральной позиции типичная цель выше — МНО 3,0, с диапазоном 2,5–3,5.
Это не универсальная таблица для самостоятельного выбора цели. При более тромбогенных моделях протезов или дополнительных факторах риска необходимая интенсивность антикоагуляции может быть другой. Существуют и модель-специфические исключения: например, для аортального протеза On-X у определённой группы пациентов изучен специальный режим с более низким МНО.
Целевое МНО конкретного пациента определяется не только словами «аортальный» или «митральный клапан». Имеют значение характеристики самого протеза, его положение и клинические факторы риска.
Практически ориентироваться нужно прежде всего на целевой диапазон, который указан в выписке из кардиохирургического стационара или в последующих рекомендациях кардиолога. В паспорте или карточке имплантированного устройства можно найти важную информацию о самом клапане — его название, модель и другие характеристики.
Эти документы стоит сохранять. Фраза «мне поставили искусственный клапан» для врача недостаточно информативна: важно знать, механический он или биологический, в какой позиции установлен и какой именно протез использован.
Если целевой диапазон МНО в документах не указан или человек не уверен, какое значение относится именно к его клапану, его следует уточнить у кардиолога, а не выбирать самостоятельно по общей таблице.
О том, зачем нужен этот показатель, как часто его проверять и что может означать выход за целевой диапазон, подробно рассказано в статье «Контроль МНО при приёме варфарина».
Доза варфарина и целевое МНО — не одно и то же
Для механического клапана не существует стандартной дозы варфарина.
Одному человеку для поддержания необходимого МНО может требоваться одна доза, другому с таким же клапаном — значительно большая или меньшая. На действие варфарина влияют питание, другие лекарства, состояние печени, сопутствующие заболевания и индивидуальные особенности обмена препарата.
Цель лечения формулируется не как «принимать определённое количество миллиграммов варфарина», а как поддерживать МНО в диапазоне, установленном для конкретного пациента. Дозу препарата подбирают именно для достижения этой цели.
Общие принципы подбора дозы и приёма препарата разобраны отдельно в статье «Варфарин: показания, подбор дозы, особенности приёма».
Что меняется, если клапан биологический
«Искусственный клапан» — общее бытовое название протеза. Протез клапана может быть механическим или биологическим, а правила антикоагуляции для них различаются.
После хирургической установки биологического протеза варфарин может быть назначен на ограниченный период, однако сам биопротез обычно не создаёт пожизненной необходимости принимать антагонист витамина K. Если спустя предусмотренный срок других показаний к антикоагуляции нет, врач может отменить препарат. Современные рекомендации принципиально отличают такую ситуацию от механического протеза, при котором терапия антагонистом витамина K сохраняется пожизненно.
Биологическим является и клапан, установленный при транскатетерной имплантации аортального клапана (TAVI). Антитромботическое лечение после такого вмешательства имеет свои особенности и не совпадает полностью со схемами после хирургического протезирования.
Если человек знает только, что ему «заменили клапан», по этой информации нельзя определить, должен ли он постоянно принимать варфарин. Первый вопрос — какой именно протез установлен.
И наоборот, длительный приём варфарина у пациента с биологическим клапаном ещё не означает, что препарат ему больше не нужен: может существовать другое самостоятельное показание к антикоагуляции, например фибрилляция предсердий.
Нужно ли соблюдать специальную диету
Механический клапан сам по себе не требует особой «диеты для клапана». Особенности питания связаны с приёмом варфарина.
Витамин K участвует в системе свёртывания крови и влияет на действие препарата. Однако это не означает, что зелень, капусту и другие содержащие витамин K продукты нужно исключать. Для стабильного действия варфарина гораздо важнее избегать резких изменений привычного рациона.
Подробнее об этом рассказано в статье «Варфарин и питание», а содержание витамина K в разных продуктах можно посмотреть в отдельной таблице содержания витамина K в продуктах.
Что учитывать при назначении других лекарств
Некоторые препараты усиливают или ослабляют действие варфарина, а другие увеличивают риск кровотечения независимо от изменения МНО. Поэтому врачу, назначающему новое лекарство, важно знать о приёме варфарина.
Это касается не только рецептурных препаратов, но и безрецептурных средств, витаминов, растительных препаратов и биологически активных добавок. После начала или отмены некоторых лекарств может потребоваться дополнительный контроль МНО.
Подробно основные взаимодействия разобраны в статье «Варфарин и лекарства: какие препараты опасны и почему».
Можно ли отменить варфарин перед операцией при механическом клапане
Пожизненная терапия не означает, что варфарин нельзя временно отменить ни при каких обстоятельствах. Но при механическом клапане такое решение нельзя принимать самостоятельно.
При подготовке к операции или инвазивной процедуре врач оценивает одновременно риск кровотечения и риск тромбоза во время перерыва в антикоагуляции. Имеют значение вид вмешательства, тип и положение протеза и дополнительные факторы тромбоэмболического риска.
В одних ситуациях варфарин можно временно отменить без заместительной антикоагуляции. В других на время, пока варфарин не действует, используют гепарин — такую схему называют бридж-терапией. Некоторые небольшие вмешательства вообще можно выполнять без прекращения варфарина.
Перед плановой операцией, удалением зуба или другой инвазивной процедурой следует заранее сообщить врачу о механическом клапане и приёме варфарина. Подробнее эта ситуация разобрана в статье «Варфарин и операции: можно ли отменять препарат?».
Главное
После протезирования клапана необходимость длительной антикоагуляции определяется прежде всего типом установленного протеза. При механическом клапане антагонист витамина K требуется постоянно и пожизненно. При биологическом протезе такое показание само по себе обычно не сохраняется на всю жизнь.
Причина пожизненной терапии при механическом протезе состоит не в самой перенесённой операции, а в свойствах клапана: он остаётся тромбогенным, то есть продолжает повышать риск образования тромбов.
Прямые оральные антикоагулянты пока не смогли заменить варфарин в этой ситуации. Необходимая интенсивность антикоагуляции также неодинакова для всех механических клапанов: целевое МНО зависит от характеристик протеза, его положения и индивидуальных факторов риска.
Человеку с механическим клапаном особенно важно знать какой именно протез ему установлен, какой целевой диапазон МНО определён для него и что назначенную антикоагуляцию нельзя самостоятельно отменять или заменять другим препаратом.
