Герпетический панариций. Case report.
Мать обратилась на амбулаторный прием врача общей практики 07.10.2013г по поводу заболевания её ребенка (возраст 1 год 3 месяца, девочка), с жалобами на повышение температуры тела до 38-39 градусов, прихрамывание на левую ногу; отек, боль, нарушение целостности кожи и мокнутие в области первого пальца левой стопы. Проживают в сельской местности.
Крусивом выделена справочная информация.
Общие сведения о герпетическом панариции. Причиной герпетического панариция являются вирусы простого герпеса 1-го и 2-го типов. Первичная инфекция развивается через прямое проникновение вируса через поврежденную кожу (инокуляция).
Рецидивирующая инфекция: у пациента может развиться герпетический панариций в результате реактивации латентного вируса через несколько месяцев или лет после первичной инфекции.
Рецидивирующая инфекция: у пациента может развиться герпетический панариций в результате реактивации латентного вируса через несколько месяцев или лет после первичной инфекции.
Анамнез болезни: Считает ребенка больным с 4 октября, когда впервые заметила у него недомогание, капризность и вялость. 5 октября (в субботу) у ребенка впервые поднялась температура, мать заметила, что дочь часто трогает 1й палец левой стопы, на пальце было "покраснение". Она привязала к пальцу лист алоэ на несколько часов. 6 октября (в воскресенье) утром обнаружила на 1 пальце левой стопы пузырь, в области тыла пальца, сразу за ногтем. Пузырь был напряженным, имел прозрачное содержимое, размерами был с ноготь того же пальца. Кроме того, у ребенка поднялась температура до 39, усилилась капризность, упал аппетит. Мать самотеком обратилась в приемное отделение детской хирургии областной больницы, ребенок был осмотрен детским хирургом, пузырь вскрыт. Выставлен диагноз "Аллергическая реакция на алоэ", назначено: асептические повязки, примочки с димексидом (1:10 с раствором фурациллина 1:5000), супрастин 1/4 таблетки 3 раза в сутки. Лечение амбулаторно, осмотр в динамике районным хирургом.
Патогенез, анамнез, особенности течения. После заражения вирус простого герпеса первого или второго типов начинает реплицироваться в клетках дермы, в процесс может вовлекаться сенсорный ганглий. Клинические симптомы проявляются через 2-20 дней после заражения.
Герпетический панариций - клинический диагноз. В анамнезе может быть травма околоногтевой области, хотя чаще пациенты отрицают физическое воздействие. При опросе можно выявить аутогенный или экзогенный контакт с herpes labialis или генитальным герпесом. Сосуществующие первичные очаги в полости рта или на половых органах подтверждают аутоинокуляцию
Герпетический панариций - клинический диагноз. В анамнезе может быть травма околоногтевой области, хотя чаще пациенты отрицают физическое воздействие. При опросе можно выявить аутогенный или экзогенный контакт с herpes labialis или генитальным герпесом. Сосуществующие первичные очаги в полости рта или на половых органах подтверждают аутоинокуляцию
Анамнез жизни: Здоровый ребенок, благополучная семья; воспитание, гигиена и уход в семье удовлетворительные. Росла и развивалась соответственно возрасту. Вакцинирована по Национальному календарю профилактических прививок. Из перенесенных заболеваний только нечастые ОРВИ и внезапная экзантема ("шестая болезнь"). До сих пор активно получает грудное вскармливание.
Эпидемиологический анамнез: В доме все здоровы, сыпей, повышения температуры, гнойничковых заболеваний нет. У матери накануне (3 октября) был пик очередного обострения лабиального герпеса, на момент осмотра ВОПом у матери заметен лишь мелкий "бугорок" на красной кайме верхней губы. Отмечает также травму кожи 1го пальца: несколько дней назад (дату назвать затрудняется) стригла ногти ребенку, и "прищипнула" кожу вместе с ногтем; при этом ребенок от боли одернул ногу, но кровотечения не было.
Эпидемиология. Герпетический панариций встречается в любом возрасте. Чаще всего эта патология наблюдается у детей, сосущих пальцы, и у медицинских работников, контактирующих со слизистой оболочкой полости рта пациентов без перчаток (например, стоматологи, пульмонологи). Другие группы риска включают спортсменов-борцов, подростков после заражения генитальным герпесом. Заболеваемость герпетическим панарицием оценивается в 2,4 случая на 100 000 населения.
При осмотре: Общее состояние средней тяжести. Ребенок контактен, общителен, на осмотр врача плачем или протестом не реагирует, доверчив, легко увлекается предложенными игрушками. Температура 38,2 , по органам и системам без отклонений.
Распространенность и передача инфекции. Вирус простого герпеса (ВПГ) широко распространен и чаще всего передается при прямом физическом контакте. Наиболее частая локализация инфекции - слизистая оболочка рта (ВПГ-1) или слизистая оболочка половых органов (ВПГ-2). В редких случаях инфекция может распространяться на дистальную фалангу через прямую инокуляцию и вызывать боль, отек, эритему и образование пузырьков, что составляет клиническую картину герпетического панариция. Этот диагноз имеет особое значение, учитывая его близкое сходство с паронихией и резко отличающееся лечение.
Местно: гиперемия и умеренный отек первого пальца левой стопы. На тыльной стороне дистальной фаланги остатки эпидермиса от вскрытого пузыря, выраженная экссудация: практически весь 1й палец, и прилегающая часть второго пальца - мацерированы. При пальпации боль умеренная. По боковым и тыльным поверхностям первого пальца - располагаются множественные, едва заметные везикулы с толстой покрышкой (ввиду физиологического утолщения эпидермиса на этой части тела), по-видимому - с прозрачным содержимым. Везикулы трудноотличимы от папул, однако в самых крупных все же виден бесцветный экссудат. Фото (для просмотра в полном формате кликните на фотографию, для возврата в статью, можно воспользоваться кнопкой "назад" Вашего браузера)
Клиника герпетического панариция. Пациенты часто испытывают боль и покалывание в пальце перед кожными изменениями (продромальная фаза). Затем возникают местная болезненность, эритема и отек с появлением первых пузырьков, которые наиболее часто встречаются вдоль поверхности пальца и вокруг ногтя. Инфекция обычно поражает только один палец, но в редких случаях возможно поражение нескольких пальцев. Пузырьки обычно сливаются в большие буллы, похожие на соты. Они могут распространяться проксимально и затрагивать ногтевое ложе, где могут отмечаться геморрагические поражения. Пациенты часто сообщают о непропорциональной интенсивности боли, особенно, при поражении ногтевого ложа. Могут наблюдаться лихорадка, лимфаденит и подмышечная лимфаденопатия. В редких случаях может возникнуть лимфедема кисти и предплечья. В большинстве описанных случаев речь идёт уже о бактериальной суперинфекции.
Везикулярная жидкость становится прозрачной на ранней стадии, но по мере прогрессирования может стать мутной, серозно-гнойной или геморрагической. Откровенного гноя никогда не будет, если не будет бактериальной суперинфекции. У пациентов с ослабленным иммунитетом (особенно у больных СПИДом с CD4 менее 50) могут наблюдаться изъязвления и некроз.
На основании клинических данных и данных эпиданамнеза - выставлен диагноз: Панариций, вызванный вирусом простого герпеса. Код по МКБ B00.8 Ввиду удаленности лабораторий и очевидной клинической картины - лабораторное подтверждение диагноза (ПЦР содержимого пузырьков, ИФА крови на IgM к gerpes simplex) не проводилось.
Диагностика. Как было замечено выше, герпетический панариций - клинический диагноз. Яркая клиническая картина панариция без классического, типичного гноя и эпидемический анамнез позволяют уточнить диагноз. В сложных случаях доступны следующие дополнительные методы исследования:
Вирусная культура: прямое вирусологическое исследование везикул и везикулярной жидкости. Чувствительность метода - 50%. Самая высокая концентрация вирусов в везикулах - в первые 24-48 часов их появления.Полимеразная цепная реакция (ПЦР) гораздо более чувствительное исследование.
Тест Цанга - соскабливание герпетического пузырька, окрашивание по Гимзе и выявлением многоядерных «баллонных» гигантских клеток. Чувствительность метода примерно 70% с высокой специфичностью к заболеванию.
Дифференциальный диагноз включает прежде всего паронихию и классический бактериальный панариций. Бледно-желтый цвет пузырьков может указывать на гнойную инфекцию, но разрез или пункционная аспирация не выявляют явного гноя.
Вирусная культура: прямое вирусологическое исследование везикул и везикулярной жидкости. Чувствительность метода - 50%. Самая высокая концентрация вирусов в везикулах - в первые 24-48 часов их появления.Полимеразная цепная реакция (ПЦР) гораздо более чувствительное исследование.
Тест Цанга - соскабливание герпетического пузырька, окрашивание по Гимзе и выявлением многоядерных «баллонных» гигантских клеток. Чувствительность метода примерно 70% с высокой специфичностью к заболеванию.
Дифференциальный диагноз включает прежде всего паронихию и классический бактериальный панариций. Бледно-желтый цвет пузырьков может указывать на гнойную инфекцию, но разрез или пункционная аспирация не выявляют явного гноя.
Назначено лечение:
- ацикловир 100 мг - 5 р в сутки, 5 суток.
- зовиракс крем местно 3 раза в сутки
- примочки с мирамистином, асептика
- водные процедуры запретить.
- обезболивание: нурофен 7 мл * 3-4 раза в сутки регулярно до исчезновения болевого синдрома
Лечение. Симптоматическое лечение и предотвращение вторичной инфекции являются основой терапии герпетического панариция. Естественное течение инфекции у иммунокомпетентного пациента - спонтанное исчезновение симптомов в течение 2–4 недель.
Разрез и дренирование проводить не следует, так как это не дает симптоматического облегчения и может вызвать виремию и бактериальную суперинфекцию. Сообщалось о значительном облегчении боли после иссечения ногтевого сегмента с целью декомпрессии пузырьков вдоль ногтевого ложа.
Несмотря на то, что исследований, посвященных герпетическому панарицию, мало, в одном исследовании было показано, что противовирусные препараты сокращают продолжительность симптомов на 4 дня и сокращают количество дней с выделением вируса.
Лечение более эффективно, если противовирусную терапию начинают в течение 48 часов после появления симптомов.
При рецидивирующем герпетическом поражении может помочь подавляющая терапия противовирусными препаратами. Сравнительных исследований эффективности противовирусных препаратов (ацикловира, фамцикловира или валацикловира) не проводилось.
Следует рассматривать необходимость антибиотикотерапии при наличии вторичной бактериальной инфекции
Выделение вирусов происходит до тех пор, пока пораженный эпидермис не заживет, поэтому пациенты должны быть проинформированы о важности ношения перчаток или использования иных мер барьерной защиты. Пациента следует информировать, что вероятность рецидива составляет от 30% до 50%.
ВТОРОЙ ПРИЕМ
четвертый день болезни
08 10 2013
Жалобы на боль при ходьбе, при одевании носка; на повышение температуры до 38 градусов, плаксивость ребенка.
Местно: обильное мокнутие, признаков бактериальной инфекции нет; от сильной мацерации везикулы стали очевидны, более выступают над поверхностью кожи и весьма заметны, особенно из-за появившейся гиперемии неповрежденной кожи. Отек нарастает. Содержимое всех везикул - прозрачное. Лечение: продолжить без изменений
Фото:
ТРЕТИЙ ПРИЕМ
пятый день болезни
Жалобы на боль при ходьбе, при одевании носка - в динамике нарастает; на повышение температуры до 39 градусов, плаксивость, заметное ухудшение общего состояния ребенка.
Местно: обильное мокнутие, характер экссудата - гнойный (светло-белый жидкий обильный гной), гиперемия интактной кожи нарастает, отек нарастает. Содержимое всех везикул - помутнело. Очевидно присоединение бактериальной флоры. Новых элементов сыпи (везикул) нет, а значит герпетическая составляющая болезни уходит на второй план, на первый план выступает вторичная бактериальная инфекция. Флюктуации нет. Палец - горячий на ощупь. Отек распространился до середины тыла стопы.
Лечение:
- аугментин 125 мг 3 раза в день
- банеоцин мазь местно 3 раза в день
- прием ацикловира внутрь продолжить еще сутки
Фото:
ЧЕТВЕРТЫЙ ПРИЕМ
шестой день болезни
10.10.2013
Жалобы на боль при ходьбе, при одевании носка - в динамике нарастает; на повышение температуры до 39 градусов, плаксивость, ухудшение общего состояния ребенка, отсутствие аппетита. Ребенок пьет только грудное молоко матери. Мать сообщила, что после первого приема аугментина - ребенка обильно вырвало. Через 6 часов она дала ребенку вторую дозу аугментина - и ребенка повторно обильно вырвало. Третью, вечернюю дозу аугментина мать давать побоялась.
Местно: все пузырьки туго и обильно заполнены белым гноем. В тех местах, где везикулы располагались особенно плотно - они слились в буллы, содержащие довольно большое количество гноя. Отек выраженный. Палец - горячий на ощупь. Отек распространился до середины тыла стопы.
Лечение:
- ацикловир отменить
- вскрытие пузырей, создание условий для оттока гноя
- цефтриаксон внутримышечно по 500 000 Ед на 1% лидокаине, раз в сутки, 5 дней.
- антибактериальную мазь отменить, вести раневую поверхность сухим методом, трижды в день накладывать асептическую повязку, перед снятием старую повязку - отмачивать мирамистином.
Фото до вскрытия пузырей:
Фото после вскрытия пузырей:
Буллы вскрыты стерильной иглой от шприца, Y-образными разрезами, края разведены, раны промыты 3% перекисью водорода, струей.
ПЯТЫЙ ПРИЕМ
седьмой день болезни
11 10 2013
Жалобы значительно уменьшились, мать отмечает выраженную положительную динамику. Температура тела вернулась к нормальным значениям, появился небольшой аппетит, стали уменьшаться боль и отек.
Местно: вскрытые буллы еще источают скудное количество гноя, однако заметно снижение выраженности экссудации и мацерации. Отек спадает.
Лечение:
- назначенное лечение продолжить
- вскрытие самых крупных из отдельных везикул, заполненных гноем.
ШЕСТОЙ ПРИЕМ
десятый день болезни
14.10.2013
Жалобы выраженная положительная динамика. Истечение гноя прекратилось. Раны подсыхают, зудят. Ребенок не реагирует болью на пальпацию пальца, одергивает ногу скорее из привычки, чем от боли. Температура более не поднималась, аппетит вернулся, ребенок весел и игрив.
Местно: места максимальной мацерации покрыты легкими золотисто-геморрагическими корочками, отек спадает, диапедезные кровоизлияния во все буллы и везикулы, палец приобретает бардово-фиолетовые тона.
Лечение:
- последнее введение цефтриаксона (пятая инъекция)
- местное лечение полностью прекратить
- разрешить водные процедуры, кроме длительного распаривания в горячей воде пораженных участков
Фото:
СЕДЬМОЙ ПРИЕМ
двенадцатый день болезни
16.10.2013
Жалобы: выраженный зуд на месте бывших поражений кожи. Других жалоб нет.
Местно: отек медленно, но неизменно уменьшается, геморрагии в полости бывших везикул и булл - стали еще заметнее и придают пальцу местами сине-черную окраску. Идет активная эпителизация пораженных участков.
Лечение: более не требуется. Мать предупреждена о длительном времени рассасывания геморрагий; рекомендован контрольный осмотр врачом общей практики через неделю, в день здорового ребенка.
Фото:
Прогноз. Герпетическая инфекция пальцев обычно проходит самостоятельно в течение 2-4х недель. После стадии обострения боли стихают, везикулы начинают сохнуть и покрываться коркой. Обычно боль проходит примерно через 14 дней, а оставшиеся кожные изменения после этого заживают. Заживление обычно проходит без проблем, хотя есть сообщения об остаточных рубцах, онемении и гиперчувствительности. Рецидив заболевания из-за латентной инфекции в сенсорных ганглиях отмечается в 30–50% случаев.
Лист нетрудоспособности матери по уходу за ребенком закрыт.
К работе приступить с 17.10.2013
Все лечение проведено в условиях сельского отделения общей врачебной практики, врачом общей практики. Госпитализация или сторонние консультации "узких" специалистов не проводились, дополнительные лабораторные обследования - тоже.
Случай является весьма наглядным примером типичного течения герпетического панариция, осложненного бактериальной инфекцией.
