Наджелудочковые экстрасистолы (НЖЭС): что это и когда они имеют значение

Наджелудочковая экстрасистола (НЖЭС), или суправентрикулярная экстрасистола, — это преждевременный электрический импульс, возникающий выше желудочков. Обычно он приводит к внеочередному сокращению сердца. В заключениях ЭКГ и Холтеровского мониторирования обычно используют сокращение НЖЭС.

Чаще всего такой импульс возникает в предсердиях — тогда говорят о предсердной экстрасистоле. Реже его источник расположен в области атриовентрикулярного соединения. Поэтому понятия «предсердная» и «наджелудочковая» близки, но не полностью совпадают: предсердные экстрасистолы — основной вариант НЖЭС, а наджелудочковые — более широкая группа.

НЖЭС очень распространены и нередко обнаруживаются у людей без заболевания сердца. В большинстве таких случаев они имеют благоприятное течение и специального лечения не требуют. Значение находки зависит от количества экстрасистол, других нарушений ритма и общей клинической ситуации.

Общие принципы возникновения экстрасистол и их возможные причины подробно разобраны в статье «Экстрасистолы и экстрасистолия: что это такое». Здесь речь пойдёт именно об особенностях наджелудочковых экстрасистол.

Откуда возникают наджелудочковые экстрасистолы

В норме электрический импульс возникает в синусовом узле, расположенном в правом предсердии. Затем возбуждение распространяется по предсердиям, проходит через атриовентрикулярное соединение и по проводящей системе достигает желудочков.

При предсердной экстрасистоле преждевременный импульс возникает в другом участке предсердия. Если он проходит к желудочкам обычным путём, они возбуждаются практически так же, как при нормальном синусовом сокращении. Поэтому комплекс QRS на ЭКГ чаще остаётся узким и похожим на обычные комплексы.

Иллюстрация 1. Где возникают наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы. 1 — синусовый узел, нормальный источник сердечного ритма; 2 — пример наджелудочкового очага в предсердии; 3 — АВ-узел; 4 — условная линия между предсердиями и желудочками; 5 — пример желудочкового очага. На схеме показан наиболее распространённый предсердный вариант НЖЭС; более редкие наджелудочковые экстрасистолы могут возникать в области АВ-соединения.

При желудочковой экстрасистоле преждевременный импульс возникает в одном из желудочков, поэтому возбуждение распространяется иначе, а комплекс QRS обычно становится широким и изменённым. Это различие указывает прежде всего на источник экстрасистолы, но само по себе не определяет её клиническое значение. Большинство НЖЭС и ЖЭС у людей без заболевания сердца имеют благоприятное течение.

Подробнее о клиническом значении ЖЭС рассказано в статье «Желудочковые экстрасистолы (ЖЭС): что это и когда они имеют значение».

Картина НЖЭС на ЭКГ не всегда типична. Иногда предсердный импульс проводится к желудочкам необычно, а очень ранняя экстрасистола может вообще не пройти через атриовентрикулярное соединение. Эти особенности важны при анализе ЭКГ, но не нужны для самостоятельного определения типа экстрасистолы.

Подробнее о различных вариантах экстрасистол на ЭКГ и терминах, используемых в заключениях, будет рассказано в материале [Экстрасистолы на ЭКГ и Холтере: как понять заключение].

Почему НЖЭС возникают даже у людей без заболевания сердца

Отдельные преждевременные импульсы могут возникать в предсердиях и при нормально работающем сердце. Чем дольше записывается ЭКГ, тем выше вероятность обнаружить хотя бы несколько таких сокращений.

С возрастом предсердные экстрасистолы встречаются чаще. Их количество может заметно меняться и у одного человека: результаты Холтеровского мониторирования в разные дни иногда различаются.

НЖЭС чаще встречаются и при некоторых состояниях, влияющих на структуру или нагрузку на предсердия, например при артериальной гипертензии, клапанных заболеваниях, сердечной недостаточности и увеличении предсердий. На сердечный ритм могут влиять нарушения функции щитовидной железы, выраженные электролитные нарушения, некоторые лекарства и стимулирующие вещества.

У отдельных людей экстрасистолы учащаются на фоне недосыпания, эмоционального напряжения, употребления алкоголя или никотина. Но временная связь с каким-либо фактором ещё не доказывает, что именно он стал причиной: количество НЖЭС способно заметно меняться и без очевидного внешнего воздействия.

Поэтому наличие НЖЭС не означает, что обязательно существует заболевание, которое нужно специально искать. Необходимость дополнительной оценки зависит от количества экстрасистол, симптомов и других данных.

Ощущения не показывают, сколько экстрасистол на самом деле

Многие люди вообще не чувствуют НЖЭС и узнают о них случайно после ЭКГ или Холтеровского мониторирования.

Если экстрасистолы ощущаются, их описывают как перебой, преждевременный удар, короткое «замирание» сердца или паузу. Иногда заметнее ощущается не сама экстрасистола, а следующее за ней сокращение.

Между количеством экстрасистол и выраженностью жалоб нет простой зависимости. Один человек может очень отчётливо чувствовать несколько НЖЭС за день, а другой почти не замечает тысячи преждевременных сокращений, зарегистрированных при Холтеровском мониторировании.

По ощущениям невозможно надёжно определить и происхождение экстрасистолы: наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы могут восприниматься совершенно одинаково.

Во время Холтера человек может отмечать время появления симптомов. Тогда врач сопоставляет жалобы с записью ЭКГ и смотрит, какой ритм был в этот момент. Иногда ощущения действительно совпадают с НЖЭС, а иногда при выраженных жалобах сохраняется обычный синусовый ритм. Это различие особенно важно при решении вопроса о лечении.

Когда большое количество НЖЭС имеет значение

У большинства людей отдельные наджелудочковые экстрасистолы не представляют самостоятельной опасности. Даже большое их количество не означает автоматически, что экстрасистолы повреждают сердце или требуют лечения.

Однако иногда частые НЖЭС становятся поводом внимательнее оценить сердечный ритм и общий сердечно-сосудистый контекст.

По данным наблюдательных исследований, у людей с большим количеством предсердных экстрасистол в дальнейшем чаще выявляют мерцательную аритмию — фибрилляцию предсердий. Но такая связь не означает, что НЖЭС являются короткими эпизодами мерцательной аритмии или обязательно приводят к ней.

Универсальной границы «до X НЖЭС — нормально, после X — болезнь» не существует. В исследованиях использовались разные критерии частых экстрасистол, а их количество зависит от длительности записи и может заметно меняться даже у одного человека.

Небольшое количество НЖЭС само по себе обычно не меняет клиническую оценку. При большом количестве врач иногда оценивает ситуацию подробнее — в частности, обращает внимание на другие предсердные нарушения ритма и заболевания, которые могут быть связаны с учащением экстрасистол.

Как разобраться в результате ЭКГ или Холтера

Обычная ЭКГ регистрирует сердечный ритм лишь непродолжительное время. Если экстрасистол в эти секунды нет, запись может быть совершенно нормальной.

Холтеровское мониторирование продолжается сутки или дольше и позволяет определить тип экстрасистол, их количество, распределение в течение записи и наличие других нарушений ритма. Если человек отмечает время перебоев, можно также проверить, совпадают ли они с зарегистрированными НЖЭС.

На ЭКГ типичная предсердная экстрасистола появляется раньше ожидаемого, но желудочковый комплекс обычно остаётся похожим на соседние обычные комплексы. У ЖЭС преждевременный комплекс чаще широкий и заметно отличается по форме.

Иллюстрация 2. НЖЭС и ЖЭС на ЭКГ. 1 — обычный синусовый ритм; 2 — наджелудочковая (предсердная) экстрасистола с узким комплексом QRS; 3 и 4 — примеры желудочковых экстрасистол с широким изменённым QRS.

На схеме показаны типичные варианты. Реальная ЭКГ может выглядеть иначе, поэтому по одному признаку самостоятельно определять происхождение экстрасистолы нельзя.

Сам термин «НЖЭС» сообщает только о наджелудочковом происхождении экстрасистол. Для оценки результата важны также их количество, длительность записи, симптомы и другие находки.

Если НЖЭС немного, они не сопровождаются значимыми симптомами и других существенных отклонений не обнаружено, дополнительное обследование именно из-за экстрасистол обычно не требуется.

При большом количестве НЖЭС врач учитывает возраст, жалобы, обычную ЭКГ, известные сердечно-сосудистые заболевания и другие нарушения ритма. Иногда врач назначает эхокардиографию (УЗИ сердца), чтобы оценить его строение и работу. Если есть основания подозревать эпизодическую мерцательную аритмию, может понадобиться более длительная регистрация ЭКГ.

Последовательности из нескольких наджелудочковых комплексов описывают отдельными терминами. Пары, пробежки, бигеминию, тригеминию и другие характеристики заключения мы отдельно разберём в статье [Экстрасистолы на ЭКГ и Холтере: как понять заключение].

Важно: потеря сознания, выраженная одышка, сильная боль в груди или резкое ухудшение состояния требуют срочной медицинской оценки независимо от ранее обнаруженных НЖЭС. Такие симптомы нельзя заранее объяснять экстрасистолами.

Нужно ли лечить наджелудочковые экстрасистолы

В большинстве случаев специальное лечение НЖЭС не требуется. Если человек их не ощущает, заболевание сердца не выявлено и других значимых нарушений ритма нет, уменьшать количество экстрасистол только ради результата Холтера обычно незачем.

При наличии жалоб сначала важно понять, совпадают ли они с НЖЭС. Количество экстрасистол и самочувствие могут заметно расходиться.

Если перебои совпадают с НЖЭС и существенно мешают, врач иногда назначает лечение для уменьшения симптомов. Одним из возможных вариантов являются бета-блокаторы. Более активная антиаритмическая терапия требуется значительно реже.

Большое количество НЖЭС само по себе не является основанием подавлять их для профилактики мерцательной аритмии. Неизвестно, уменьшает ли такое лечение вероятность её развития.

Если выраженность жалоб плохо соответствует зарегистрированным НЖЭС, важно искать и другие причины симптомов. У части людей существенную роль может играть тревожное расстройство; при наличии его признаков лечат именно это состояние, а не пытаются дальше уменьшать число экстрасистол.

Цель лечения — не изменить число НЖЭС в заключении, а решить конкретную клиническую проблему.

Главное

• Наджелудочковые, или суправентрикулярные, экстрасистолы возникают из источника выше желудочков. Чаще всего это предсердные экстрасистолы.
• НЖЭС очень распространены и нередко встречаются у людей без заболевания сердца. В большинстве случаев они имеют благоприятное течение и специального лечения не требуют.
• Количество экстрасистол и выраженность ощущений плохо связаны между собой: редкие НЖЭС могут сильно беспокоить, а многочисленные — практически не ощущаться.
• При большом количестве НЖЭС врачу иногда важно подробнее оценить сердечный ритм: частые предсердные экстрасистолы связаны с большей вероятностью последующего выявления мерцательной аритмии, но не обязательно приводят к ней.
• Универсальной границы «нормального количества НЖЭС в сутки» нет. Результат оценивают вместе с длительностью записи, другими нарушениями ритма и общей клинической ситуацией.
• Лечение требуется не всем: важно не число НЖЭС само по себе, а связанные с ними симптомы и клиническая ситуация.