МНО при приёме варфарина

МНО — международное нормализованное отношение — основной лабораторный показатель, по которому контролируют действие варфарина. Он помогает оценить, достаточно ли выражен антикоагулянтный эффект препарата и не стал ли он чрезмерным.

Иногда МНО упрощённо объясняют как показатель того, насколько «жидкой» стала кровь. Это не совсем точно. МНО рассчитывают на основании протромбинового времени — времени, за которое в определённых лабораторных условиях образуется кровяной сгусток. Варфарин уменьшает активность витамин-K-зависимых факторов свёртывания, поэтому на фоне лечения протромбиновое время увеличивается, а вместе с ним повышается и МНО.

У здорового человека, не принимающего варфарин, МНО обычно близко к 1. Во время лечения его намеренно поддерживают выше — в целевом диапазоне МНО, при котором препарат обеспечивает необходимую защиту от тромбов без неоправданного увеличения риска кровотечения.

Поэтому при контроле лечения важно знать не просто последнее значение МНО, а какой диапазон установлен в качестве цели именно для вас.

Почему именно МНО, а не просто «свёртываемость крови»?

До широкого внедрения МНО эффект варфарина оценивали прежде всего по протромбиновому времени (ПТВ) и протромбиновому индексу (ПТИ).

Проблема заключалась в том, что эти показатели заметно зависели от чувствительности реагента, который использовала лаборатория. Поэтому одинаковые значения ПТВ или ПТИ, полученные в разных лабораториях или с разными реагентами, могли соответствовать разной степени антикоагуляции — то есть фактически разному состоянию системы свёртывания крови.

МНО было введено для стандартизации результатов. При его расчёте учитывается чувствительность используемого реагента — международный индекс чувствительности, или МИЧ. Благодаря этому результаты значительно лучше сопоставимы между лабораториями и гораздо меньше зависят от того, какой именно реагент использовался.

Для пациента практическое значение этого достаточно простое: для подбора дозы варфарина и последующего контроля лечения ориентируются именно на МНО, а не на отдельное значение протромбинового времени или протромбинового индекса.

Знать формулу расчёта МНО для повседневного контроля лечения не требуется. Гораздо важнее понимать, как полученная цифра соотносится с вашим целевым диапазоном.

Нормальные и целевые значения МНО

У здорового человека, не принимающего варфарин, МНО обычно находится около 1. После назначения препарата ситуация принципиально меняется: обычный лабораторный референсный диапазон больше не является целью лечения.

Наиболее часто используемый целевой диапазон при терапии варфарином — 2,0–3,0. Однако он подходит не всем. При некоторых показаниях требуется более интенсивная антикоагуляция — например, диапазон 2,5–3,5. В отдельных ситуациях целевые значения могут отличаться и от этих вариантов.

Хороший пример того, почему универсальной цифры не существует, — механические клапаны сердца. Целевое МНО зависит от положения и характеристик протеза, а также дополнительных факторов тромбоэмболического риска. Для некоторых современных механических клапанов в аортальной позиции используется диапазон 2,0–3,0, тогда как при механическом клапане в митральной позиции целевой диапазон обычно выше. Подробнее эти различия разобраны в материале «Варфарин при механическом клапане сердца: зачем нужен, какое МНО и можно ли заменить».

Поэтому значение, которое для одного пациента будет выше целевого диапазона, для другого может находиться точно в пределах необходимой цели.

Иллюстрация 1. На схеме показан наиболее часто используемый целевой диапазон МНО — 2,0–3,0. У некоторых пациентов целевые значения отличаются, поэтому ориентироваться нужно на диапазон, установленный для конкретной клинической ситуации.

Как часто нужно сдавать МНО?

Частота контроля зависит прежде всего от этапа лечения и стабильности результатов. Чем менее предсказуем сейчас эффект варфарина, тем чаще приходится измерять МНО. Когда доза подобрана и показатель длительно остаётся в целевом диапазоне, интервалы между анализами увеличивают.

На этапе подбора дозы

В начале лечения МНО контролируют часто. Первые результаты нужны для того, чтобы оценить индивидуальный ответ на варфарин и постепенно подобрать подходящую поддерживающую дозу.

Более частый контроль нужен и после существенного изменения дозы. Эффект такой коррекции развивается не мгновенно: при длительном лечении изменение дозы может отражаться на МНО в течение нескольких последующих дней. Поэтому новую схему оценивают по динамике МНО, а не по анализу, сделанному через несколько часов после очередной таблетки.

Конкретный график зависит от исходного МНО, причины назначения варфарина, используемой схемы подбора дозы и других клинических обстоятельств. В начале лечения анализы могут потребоваться через короткие интервалы, а после достижения стабильных целевых значений контроль постепенно становится реже.

При стабильном лечении

После того как подобрана поддерживающая доза и МНО устойчиво находится в целевом диапазоне, анализ обычно контролируют примерно раз в месяц.

Если результаты длительно остаются стабильными и не возникает факторов, способных изменить действие варфарина, врач может увеличить интервал между анализами. В некоторых схемах наблюдения у тщательно отобранных стабильных пациентов он может достигать 8–12 недель. Это не означает, что всем пациентам достаточно проверять МНО раз в два или три месяца: более редкий контроль оправдан именно предшествующей стабильностью лечения.

Если МНО начинает заметно колебаться, меняется доза препарата или возникают обстоятельства, способные повлиять на действие варфарина, анализ снова приходится сдавать чаще.

Иллюстрация 2. По мере подбора стабильной дозы варфарина интервалы между анализами МНО обычно увеличиваются. Если лечение становится нестабильным или появляются факторы, способные изменить действие препарата, контроль снова требуется чаще.

Когда нужен внеплановый контроль МНО?

Даже если человек давно принимает одну и ту же дозу варфарина и обычно имеет стабильное МНО, иногда анализ имеет смысл сдать раньше запланированного срока.

Такой контроль может потребоваться, если:

• назначено новое лекарство или отменён препарат, который принимался раньше;
• начат или прекращён приём растительных препаратов, витаминов или БАДов;
• существенно изменился привычный рацион, особенно количество продуктов с витамином K;
• заметно изменилось употребление алкоголя;
• пропущена доза варфарина или случайно принята лишняя;
• возникло острое заболевание с лихорадкой, выраженным снижением аппетита, рвотой или диареей;
• существенно изменилось состояние здоровья;
• получено неожиданное значение МНО, заметно отличающееся от предыдущих результатов.

Особенно важны лекарственные взаимодействия. Некоторые препараты повышают или снижают МНО, а другие способны увеличить риск кровотечения даже без значительного изменения этого показателя. После начала лекарства, способного взаимодействовать с варфарином, МНО нередко проверяют раньше обычного; для ряда таких ситуаций контроль требуется уже через несколько дней. Подробнее эту тему мы разбираем в статье «Варфарин и лекарства: какие препараты опасны и почему».

С питанием действует похожий принцип. Обычно проблема не в том, что человек один раз съел салат, капусту или другой продукт с витамином K. Гораздо большее значение имеет заметное изменение привычного количества витамина K в рационе. Поэтому при лечении варфарином не требуется исключать зелень и другие содержащие его продукты — важнее относительная стабильность питания.

Подробнее об этом рассказано в статье «Варфарин и питание», а количество витамина K в конкретных продуктах можно посмотреть в таблице содержания витамина K в продуктах.

Отдельная ситуация — травма, кровотечение или планируемое медицинское вмешательство. Здесь вопрос может быть уже не только в необходимости дополнительно проверить МНО.

После серьёзной травмы, особенно удара головой, или при значительном кровотечении важнее своевременно получить медицинскую помощь. А перед операцией, удалением зуба или другой процедурой решение зависит от вида вмешательства и риска тромбоза при временном прекращении антикоагуляции. Самостоятельно отменять варфарин перед процедурой не следует. Подробнее — в материале «Варфарин и операции: можно ли отменять препарат?».

Иллюстрация 3. Лекарства, заметные изменения питания, пропуски варфарина, заболевания, травмы и другие изменения привычной ситуации могут стать поводом для внеплановой оценки МНО или медицинской консультации.

Как правильно сдавать анализ на МНО?

Для определения МНО обычно не требуется приходить натощак. Если одновременно назначены другие анализы крови, для них могут действовать отдельные правила подготовки.

Варфарин перед плановым определением МНО не отменяют. Цель анализа как раз и состоит в том, чтобы оценить действие той схемы лечения, которую человек получает.

Если варфарин принимается вечером, МНО удобно сдавать утром — обычно получается интервал около 12 часов после очередной таблетки. Строго выдерживать ровно 12 часов не требуется: это не особая точка, только в которой анализ становится достоверным.

У такого режима прежде всего практическая логика. Человек принимает обычную дозу вечером, утром сдаёт анализ, во второй половине дня с высокой вероятностью уже получает результат и при необходимости успевает обсудить его с врачом до следующего вечернего приёма. Кроме того, последовательные анализы удобно выполнять примерно в одинаковых условиях.

Само вечернее время приёма варфарина не является обязательным условием его эффективности. Если препарат уже регулярно принимается в другое время суток, менять устойчивую схему только ради утреннего анализа обычно нет необходимости. Гораздо важнее принимать варфарин ежедневно примерно в одно и то же время и соблюдать согласованную схему лечения.

Общие правила приёма препарата, действия при пропущенной дозе и другие вопросы безопасности подробно разобраны в статье «Варфарин: инструкция по безопасному применению».

МНО можно определять в лаборатории по венозной крови или с помощью портативного коагулометра по капле крови из пальца.

Домашний контроль: можно ли проверять МНО дома?

Для домашнего контроля существуют портативные коагулометры. Наиболее известны пациентам приборы CoaguChek («КоагуЧек»), поэтому это название нередко используется в разговорной речи почти как обозначение самого способа домашнего измерения МНО.

Прибор позволяет определить МНО по небольшой капле крови из пальца. Для человека, которому требуется многолетняя терапия варфарином, это может заметно упростить регулярный контроль — особенно если лаборатория находится далеко, человеку трудно передвигаться, он часто путешествует или анализ приходится выполнять чаще обычного.

Домашний контроль можно организовать по-разному.

При самотестировании пациент самостоятельно измеряет МНО, а результат сообщает врачу, который при необходимости меняет схему лечения.

При самостоятельном ведении специально обученный пациент не только измеряет МНО, но и корректирует дозу варфарина по заранее согласованному алгоритму.

Последний вариант подходит не каждому. Он требует обучения, понимания своего целевого диапазона, правил изменения дозы и ситуаций, когда самостоятельного алгоритма уже недостаточно и необходимо обратиться за медицинской помощью.

Домашний коагулометр нельзя считать просто «менее точной заменой лаборатории». При правильном использовании такие приборы позволяют надёжно контролировать МНО у подходящих пациентов, а возможность выполнить анализ дома иногда позволяет контролировать лечение чаще и регулярнее.

Однако результат зависит от правильной техники измерения, хранения тест-полосок и исправности прибора. Если получена неожиданная цифра — особенно значительно отличающаяся от привычных значений или плохо согласующаяся с предыдущей динамикой, — измерение имеет смысл повторить, а в некоторых ситуациях результат следует подтвердить лабораторным анализом.

Что делать, если МНО вышло за пределы целевого диапазона?

Прежде всего результат нужно сравнивать со своим целевым диапазоном, а не с универсальной цифрой из интернета. Например, МНО 3,2 может быть выше цели у одного пациента и полностью соответствовать необходимому диапазону у другого.

При этом сам факт выхода за целевой диапазон ещё не говорит, какую именно дозу варфарина нужно принять следующей.

Важно: если вы не обучены самостоятельному ведению терапии по заранее согласованному с врачом алгоритму, не меняйте дозу варфарина самостоятельно, не добавляйте и не пропускайте таблетки специально для «исправления» МНО и не принимайте витамин K без рекомендации врача. Дальнейшие действия нужно согласовать с врачом.

Исключение составляют пациенты, которые специально обучены самостоятельному контролю и коррекции дозы варфарина. В таком случае следует действовать по заранее согласованному алгоритму и знать границы, при которых уже требуется медицинская помощь.

Почему нельзя дать универсальное правило вроде «МНО низкое — увеличить дозу, высокое — уменьшить»? Потому что значение имеет не только сама цифра. Врач оценивает величину отклонения, предыдущие результаты, фактически принятые дозы, возможные лекарственные взаимодействия, изменения питания и состояния здоровья, причину назначения варфарина и наличие признаков кровотечения или тромбоза.

Небольшое единичное отклонение у человека, у которого МНО до этого длительно было стабильным, не всегда требует изменения постоянной дозы. Иногда достаточно разобраться в возможной причине и повторить анализ раньше обычного. Именно поэтому самостоятельная коррекция по одному результату может оказаться не только ненужной, но и привести к противоположному отклонению.

Если МНО ниже целевого диапазона, антикоагулянтный эффект может быть недостаточным и защита от образования тромбов уменьшается. Насколько это опасно и насколько быстро требуется коррекция, зависит от причины назначения варфарина. Особенно важна достаточная антикоагуляция, например, у пациентов с механическими клапанами сердца.

Если МНО выше целевого диапазона, действие варфарина выражено сильнее необходимого и по мере дальнейшего повышения показателя возрастает риск кровотечения. Однако и здесь тактика определяется не одной цифрой.

При значительно повышенном МНО связаться с врачом нужно как можно быстрее, даже если заметного кровотечения нет. В зависимости от уровня МНО, наличия симптомов и индивидуального риска тромбоза врач может рекомендовать временно пропустить одну или несколько доз, изменить дальнейшую схему лечения, раньше повторить анализ, а в некоторых ситуациях использовать витамин K.

Самостоятельно пытаться снизить МНО приёмом витамина K или резко увеличивать количество богатых им продуктов не следует. Чрезмерная коррекция может привести к противоположной проблеме — недостаточной антикоагуляции.

Если на фоне лечения возникло значительное или продолжающееся кровотечение, рвота кровью, чёрный дегтеобразный стул, большое количество крови в моче, внезапная сильная головная боль, нарушение речи или движений либо произошла серьёзная травма головы, медицинская помощь требуется независимо от последнего известного значения МНО.

Почему МНО может измениться при прежней дозе варфарина?

Одинаковая доза варфарина не гарантирует одинаковое МНО на протяжении всей жизни. Эффект препарата определяется не только количеством принятого варфарина, но и поступлением витамина K, лекарственными взаимодействиями и состоянием организма.

Например, существенное увеличение или уменьшение количества витамина K в рационе может изменить чувствительность к привычной дозе варфарина. Новое лекарство способно усилить или ослабить действие препарата либо повлиять на риск кровотечения другим путём. Острое заболевание с лихорадкой, рвотой, диареей или снижением аппетита одновременно может изменить питание, обмен веществ и приём других лекарств.

Поэтому при неожиданном изменении МНО полезно вспомнить не только о том, правильно ли принимался сам варфарин, но и что изменилось за последние дни или недели: лекарства и БАДы, привычный рацион, алкоголь, заболевание или общее состояние.

Если изменилось питание, роль витамина K подробно разобрана в статье «Варфарин и питание» и в таблице содержания витамина K в продуктах. Если появились новые лекарства или БАДы, подробнее — в материале «Варфарин и лекарства: какие препараты опасны и почему».

Главное о контроле МНО при варфарине

• Ориентироваться нужно на свой целевой диапазон МНО. Наиболее часто используется диапазон 2,0–3,0, но для некоторых пациентов цель другая.
• После подбора дозы МНО продолжают контролировать регулярно. При стабильном лечении это часто примерно один анализ в месяц, но необходимая частота зависит от устойчивости результатов и клинической ситуации.
• МНО может измениться при неизменной дозе варфарина. На результат влияют лекарственные взаимодействия, заметные изменения питания и некоторые заболевания.
• Неожиданное отклонение МНО требует оценки причины. Иногда достаточно более раннего повторного анализа, а в других случаях требуется изменение лечения.
• Если вы специально не обучены самостоятельному ведению варфарином, не меняйте дозу препарата самостоятельно. Действия при выходе МНО за целевой диапазон нужно согласовать с врачом.

Автор: Рустамов А.Ф. врач-кардиолог