Гипертрофия левого желудочка на ЭКГ: что означают признаки ГЛЖ

В заключении электрокардиограммы (ЭКГ) иногда встречаются формулировки «Признаки гипертрофии левого желудочка», «Вольтажные признаки ГЛЖ» или просто «ГЛЖ». Так описывают особенности электрической активности сердца, которые могут сопровождать увеличение массы сердечной мышцы левого желудочка.

Чтобы понять, почему гипертрофия отражается на ЭКГ и какое значение имеют обнаруженные изменения, сначала рассмотрим, что происходит с самим сердцем.

Что такое гипертрофия левого желудочка

Левый желудочек — камера сердца, которая выталкивает кровь в аорту, откуда она поступает ко всем органам и тканям. Если левому желудочку приходится длительное время работать с повышенной нагрузкой, масса его сердечной мышцы (миокарда) может увеличиваться. Такое изменение называют гипертрофией левого желудочка.

Чаще всего повышенная нагрузка связана с артериальной гипертензией или некоторыми заболеваниями клапанов сердца. Гипертрофия также встречается при заболеваниях самого миокарда, например при гипертрофической кардиомиопатии. У спортсменов увеличение массы сердечной мышцы иногда бывает физиологической адаптацией к интенсивным тренировкам.

Иллюстрация 1. Слева — нормальный левый желудочек, справа — пример гипертрофии с выраженным утолщением сердечной мышцы.

При гипертрофии стенки левого желудочка часто становятся толще, но это не единственный возможный вариант изменения его строения. Главное, что характеризует гипертрофию, — увеличение массы миокарда. Размеры полости желудочка при этом могут изменяться по-разному.

Как гипертрофия левого желудочка проявляется на ЭКГ

Электрокардиография регистрирует электрические сигналы, возникающие при работе сердца. Во время каждого сердечного сокращения по миокарду распространяется электрическое возбуждение, которое отражается на ЭКГ в виде характерных зубцов и комплексов.

Увеличение массы сердечной мышцы и изменения её электрических свойств могут влиять на регистрируемые сигналы. На этом и основана возможность выявлять признаки гипертрофии с помощью электрокардиографии.

Основное внимание при этом уделяют комплексу QRS, который отражает распространение электрического возбуждения по желудочкам сердца.

Иллюстрация 2. Основные элементы электрокардиограммы. При оценке гипертрофии левого желудочка врач измеряет амплитуду зубцов R и S в определённых отведениях. На рисунке показана учебная схема, а не пример ГЛЖ.

На схеме зубец R направлен вверх, а зубец S — вниз. Высоту положительного зубца и глубину отрицательного называют амплитудой. В разных отведениях эти зубцы выглядят неодинаково, поскольку электрическая активность сердца регистрируется с разных направлений.

Подробнее об устройстве электрокардиограммы рассказано в статье «Зубцы и интервалы ЭКГ».

При гипертрофии левого желудочка амплитуда определённых зубцов может увеличиваться: зубец R становится выше, а зубец S — глубже. Такие изменения называют вольтажными признаками гипертрофии левого желудочка. Слово «вольтаж» в данном случае означает амплитуду электрического сигнала.

Для оценки этих признаков разработаны специальные критерии, наиболее известные из которых — критерии Соколова–Лайона и Корнелла. Они основаны на измерении и сопоставлении амплитуды зубцов в определённых отведениях.

Поэтому запись «Вольтажные признаки ГЛЖ» обычно указывает на повышенную амплитуду определённых зубцов QRS, соответствующую электрокардиографическим критериям гипертрофии. При этом в самом заключении не всегда указывают, какой именно критерий использовался.

Помимо вольтажа, при гипертрофии могут изменяться и другие характеристики ЭКГ.

В частности, иногда меняется направление суммарной электрической активности желудочков, которое описывают с помощью электрической оси сердца (ЭОС). При гипертрофии возможно её отклонение влево, хотя такое положение оси встречается и по другим причинам.

Ещё одна группа изменений касается сегмента ST и зубца T. Эти элементы электрокардиограммы связаны с восстановлением электрического состояния клеток сердца после возбуждения — реполяризацией.

При гипертрофии левого желудочка иногда регистрируются депрессия сегмента ST и отрицательные зубцы T, преимущественно в отведениях, где комплекс QRS имеет высокий положительный вольтаж. Такое сочетание традиционно описывали как «гипертрофию левого желудочка с перегрузкой».

Это исторически сложившаяся электрокардиографическая формулировка, а не результат непосредственного измерения нагрузки на сердце. Подобные изменения ST и T встречаются и при других состояниях, в том числе при ишемии миокарда. Поэтому их происхождение оценивают с учётом всей ЭКГ и клинической ситуации.

Подробнее об этих изменениях можно прочитать в статье «Нарушение процессов реполяризации на ЭКГ».

При интерпретации признаков гипертрофии врач также учитывает нарушения внутрижелудочкового проведения. Например, при блокаде левой ножки пучка Гиса существенно меняются форма и продолжительность комплекса QRS, что затрудняет применение обычных электрокардиографических критериев гипертрофии.

Насколько точно ЭКГ выявляет гипертрофию

Несмотря на то что электрокардиографические признаки гипертрофии известны давно, их диагностические возможности ограничены. Особенно это относится к вольтажным критериям.

Амплитуда электрического сигнала зависит не только от массы сердечной мышцы. На неё влияют электрические свойства миокарда, положение сердца в грудной клетке, особенности телосложения и другие факторы.

Поэтому увеличение массы левого желудочка не обязательно сопровождается высоким вольтажом QRS. И наоборот, высокие зубцы могут регистрироваться у человека с нормальной массой миокарда — например, у некоторых молодых худощавых людей или спортсменов.

Исследования показывают, что классические вольтажные критерии обладают невысокой чувствительностью: ЭКГ не обнаруживает характерных признаков у значительной части людей с действительно существующей гипертрофией левого желудочка.

Положительные критерии также не всегда означают увеличение массы сердечной мышцы. Электрокардиография позволяет предполагать гипертрофию по электрическим изменениям, но не измеряет непосредственно толщину стенок или массу миокарда. Подробнее о возможностях и ограничениях метода рассказано в статье «Что показывает ЭКГ и чего она не показывает».

Какую роль играет УЗИ сердца

Для выявления анатомической гипертрофии значительно информативнее эхокардиография (ЭхоКГ), или УЗИ сердца.

Во время этого исследования врач видит структуры сердца, измеряет толщину стенок и размеры полостей, рассчитывает массу миокарда левого желудочка и оценивает его работу.

Однако масса сердечной мышцы зависит в том числе от размеров тела человека. Поэтому при оценке гипертрофии часто используют индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) — показатель, который получают, разделив рассчитанную массу миокарда на площадь поверхности тела. Его выражают в граммах на квадратный метр (г/м²).

Верхние границы нормы ИММЛЖ различаются у мужчин и женщин. Кроме того, они зависят от способа, которым рассчитывают массу миокарда при эхокардиографии.

Верхние границы нормы индекса массы миокарда левого желудочка у взрослых

Значения приведены по рекомендациям ASE/EACVI 2015 года. Указаны верхние границы нормы при расчёте индекса относительно площади поверхности тела.

Превышение соответствующего значения указывает на увеличенную расчётную массу миокарда. Однако при интерпретации необходимо учитывать метод измерения, качество исследования и другие показатели ЭхоКГ. В частности, при выраженном ожирении расчёт индекса относительно площади поверхности тела может недооценивать гипертрофию, поэтому врач при необходимости использует другие способы оценки.

В отличие от ЭКГ, эхокардиография позволяет судить о гипертрофии по изображению самого сердца, хотя расчёт массы миокарда также имеет определённые ограничения.

Поэтому результаты двух исследований не всегда совпадают.

Например, на ЭКГ могут быть обнаружены выраженные вольтажные признаки гипертрофии, тогда как УЗИ показывает нормальную массу миокарда. В такой ситуации предполагаемая по ЭКГ анатомическая гипертрофия не подтверждается. Для оценки массы и строения левого желудочка результат качественно выполненной эхокардиографии имеет значительно большее значение.

Бывает и наоборот: УЗИ выявляет увеличение массы миокарда, хотя на ЭКГ отсутствуют характерные признаки гипертрофии.

Это различие не делает электрокардиографию бесполезной. Некоторые изменения электрической активности сердца могут иметь самостоятельное клиническое значение, даже если анатомическая гипертрофия не обнаружена. Однако изолированный высокий вольтаж QRS при нормальной ЭхоКГ сам по себе не свидетельствует об опасном заболевании.

Таким образом, ЭКГ и эхокардиография дополняют друг друга, но для подтверждения анатомической гипертрофии предпочтительна ЭхоКГ.

Какое значение имеют признаки гипертрофии на ЭКГ

Клиническое значение обнаруженных изменений во многом зависит от того, есть ли у человека заболевание сердца и подтверждается ли увеличение массы миокарда.

Например, при артериальной гипертензии гипертрофия левого желудочка может развиваться вследствие длительного воздействия повышенного давления. В таких случаях её рассматривают как одно из проявлений поражения сердца при гипертензии.

Увеличение массы миокарда помогает сердцу приспосабливаться к повышенной нагрузке, но при патологической гипертрофии одновременно могут происходить и неблагоприятные изменения. Меняются структура и свойства сердечной мышцы, нарушается расслабление левого желудочка, а в некоторых случаях постепенно ухудшается его работа.

Подтверждённая гипертрофия, особенно у людей с артериальной гипертензией, связана с повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений. Поэтому её наличие учитывают при оценке риска и выборе дальнейшей тактики лечения.

Однако анатомическая гипертрофия и её электрокардиографические признаки — не одно и то же. Последние тоже могут иметь прогностическое значение, но оно зависит от характера изменений на ЭКГ. Например, изолированный высокий вольтаж QRS и сочетание вольтажных признаков с характерными изменениями ST–T несут разную информацию.

Поэтому запись «Признаки ГЛЖ» сама по себе не позволяет определить тяжесть заболевания или индивидуальный риск осложнений.

Как оценивают обнаруженные признаки ГЛЖ

При обнаружении признаков гипертрофии врач оценивает не только текст заключения, но и саму электрокардиограмму. Это особенно важно, если заключение сформировано автоматически: компьютерная интерпретация не всегда точна и требует проверки.

Затем изменения на ЭКГ сопоставляют с клиническими данными. Учитывают возраст человека, его телосложение, артериальное давление, известные заболевания сердца, симптомы и результаты предыдущих исследований. Общие принципы чтения заключения изложены в статье «Расшифровка ЭКГ у взрослых».

Например, изолированные вольтажные признаки у молодого человека без жалоб и с нормальным давлением могут оказаться особенностью электрической активности сердца. У пациента с длительной артериальной гипертензией такие же изменения дают больше оснований предполагать увеличение массы миокарда, особенно если присутствуют и другие признаки поражения сердца.

При артериальной гипертензии и патологических изменениях на ЭКГ рекомендуется эхокардиография. Она позволяет оценить массу миокарда, размеры камер сердца, состояние клапанов и функцию левого желудочка. Если УЗИ уже проводилось, его результаты сопоставляют с новой электрокардиограммой.

Полезно также сравнить ЭКГ с предыдущими записями. Это помогает установить, существовали ли подобные особенности раньше или появились недавно.

Необходимость дальнейшего обследования определяется общей клинической картиной. Например, если вместе с признаками гипертрофии обнаружены другие существенные изменения ЭКГ или имеются сердечные симптомы, врач учитывает их при выборе исследований. Сама по себе запись о вольтажных признаках обычно не указывает на неотложное состояние.

Отдельного лечения электрокардиографических признаков гипертрофии не существует. Если увеличение массы миокарда подтверждено, дальнейшие действия зависят от его причины. При артериальной гипертензии важнейшее значение имеет эффективный контроль артериального давления.

Подробнее о том, как подтверждают артериальную гипертензию и оценивают её влияние на сердце, рассказано в статье «Как диагностируют артериальную гипертензию».

Признаки гипертрофии левого желудочка на ЭКГ помогают врачу оценить состояние сердца, но не заменяют исследования его структуры. Значение этой находки определяется характером электрических изменений и результатами обследования в целом.